居民死亡医学证明（推断）书______省( 自治区、直辖市 )______ 市( 地区、州、盟 )______ 县( 区、旗 ) 行政区划代码 □□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1 男， 0 未知的性别2 女， 9 未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照4 军官证 ,5 驾驶证6港澳通行证 ,7 台湾通行证9 其他法定有效证件证件号码年龄婚姻状况1 未婚 ,2 已婚 , 3 丧偶 ,4 离婚 , 9 未说明出生日期年月日文化程度1 研究生 ,2 大学 ,3 大专4 中专, 5技校, 6高中7 初中及以下个人身份11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员21 企业管理者 , 24 工人, 27 农民 , 31 学生37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他死亡日期年月日时分死亡地点1 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42 天内 1 是，2 否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 I
(a)直接死亡原因 (b)引起(a) 的疾病或情况 (c)引起(b) 的疾病或情况 (d)引起(c) 的疾病或情况 II
其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位 1 三级医院 , 2二级医院 , 3乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 , 4 村卫生室 , 9其他医疗卫生机构 , 0 未就诊生前主要疾病最高诊断依据1 尸检 ,2 病理 ,3 手术 ,4 临床 +理化5 临床 , 6死后推断 , 9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年
