第 1 页 共 8 页编号：--（）-- -- 山东省大型医用设备配置（新增）申请表申请配置设备名称：申请单位名称（签章） ：联系人：联系方式：申报时间：山东省卫生厅印制二 OO 七年七月第 2 页 共 8 页医院等级：级等医院性质：□非营利性，□ 营利性 ;□综合，□专科开放病床数：（张）职工总人数：人，其中医师人数：人，上年度门急诊量：人次上年度住院总床日: 床日上年度出院病人数：人上年度住院手术量：台次上年度固定资产总值：万元上年度业务收入：万元上年度 X 光年摄片量：张上年度 CT 年检查人次数：人次上年度心血管科年诊疗人次数：人次 ; 服务区人口数：万人医院专科特长：医院现具有相关设备情况：使用人员持上岗证情况（复印件附后）：医师人；技师人；物理师人资金来源：医院自筹万元，贷款万元，财政补助万元，其他万元拟装备设备阶梯类型: □ 临床实用型 , □ 临床应用型 , □ 临床研究型拟选择的设备型号：，参考价格（人民币） ：万元，生产厂家：县（市）区卫生局意见（签章）：年月日市卫生局意见（签章） ：批准（初审）文号：年月日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见：年月日省卫生厅意见（签章） ：批准（初审）文号：年月日填表说明： 1、本表必须如实详细填写，不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写；3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；5．、服务人口原则上按所在地人口填写
6、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围
第 3 页 共 8 页市卫生局批准（初审）文件粘贴处：第 4 页 共 8 页设备配置论证报告⑴单位的基本情况： （主要内容：医院功能性质、规模、技术构成、服务能力、经济效益、医院专科特长、 单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务
