附件 3 山东建筑大学学生情况调查及家庭经济困难认定申请审批表学生编号：申请学年：第 1 页共 2 页学院信息就读学院就读专业学号入学年份培养层次（专 / 本 / 研）学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数个人特长单亲□是□否孤儿□是□否烈士子女□是□否残 疾□是□否高考分数（新生填写）科类□文□理是否在当地学生资助部门申请办理本学年生源地助学贷款□是申请办理助学贷款额度为元□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家庭电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息1、家庭人均年收入（元，大写） ；全家年总收入（元，大写）
2、学生入学前已获资助情况：
3、家庭遭受自然灾害情况：；家庭遭受突发意外事件情况：
4、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
5、家庭成员失业情况：；家庭欠债情况：
6、其他情况：
民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－签章学生本人确认签章本人承诺对以上所述情况真实性负责签字：20 年月日学生家长或监护人意见和签章家长（或监护人）签字：20 年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字（或签章） ：单位名称（加盖公章） ： 20 年月日备注填表说明1、本表用于山东建筑大学初次申请困难等级认定的学生注册专用
凡家庭经济困难、无力承担学费的学生皆可填写本表向学院提出申请，申请学生不需再填写《高等学校学生资助政策简介》中的《高等学校学生及家庭情况调查表》（如已填写并加盖了民政部门公章的请附于本表后，则本表可不再加盖民政部门公章），申请学生填写本表的内容务必客观、真实、准确，电话必须正确，字迹须工整，不得涂改勾画
2、本表一式一份（A4，正反面），由学院留存、审查，作为家庭经济困难学生认定和学生申请各类奖助学金、国家助学贷款、勤工助学等特
