嗜铬细胞瘤的心脏损害定义•嗜铬细胞瘤：起源于神经外胚层嗜铬组织的少见神经内分泌肿瘤，主要分泌儿茶酚胺（肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺）。•位于肾上腺的称为嗜铬细胞瘤•位于肾上腺外的称为副节瘤根据肿瘤是来自交感神经或副交感神经将副神经节瘤分为副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包括腹膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤）。发病特点•嗜铬细胞瘤在高血压病人中患病率为0.05%～0.2%•发病高峰为20～50岁。•嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；多良性，恶性者占10%。•与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。•家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。临床表现•多数为阵发性高血压，发作时间及频率不等。•平时血压可不高，发作时收缩压可达200-300mmHg，舒张压130-180mmHg，伴头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速，心前区不适，恶心呕吐，视力模糊等。•严重者出现脑溢血和肺水肿等高血压危象。•部分可表现为持续性高血压。•代谢紊乱：胰岛素分泌下降，血糖升高•1、嗜铬细胞瘤相关的急性心肌损害•2、左室室壁运动与收缩功能异常•3、左室肥厚•4、心律失常嗜铬细胞瘤的心脏损害1、嗜铬细胞瘤相关急性心肌损害①出现心电图ST-T改变、cTnI升高,提示出现急性心肌损伤与急性冠脉综合征/急性心肌梗死鉴别,冠脉造影可明确除外合并冠心病可诊断嗜铬细胞瘤心肌损害,或称儿茶酚胺心肌病②嗜铬细胞瘤心肌损害患者心脏超声显示心室可有节段性运动异常或左室射血分数降低,术后可完全恢复正常,有别于冠心病。•儿茶酚胺诱导冠脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛导致心肌缺血；•儿茶酚胺通过正性肌力与正性频率作用增加心肌耗氧量加重心肌损伤；•通过钙超载、氧化应激、诱导凋亡、促纤维化和激活肾素－血管紧张素-醛固酮系统等作用产生直接的心肌损害。心肌损害可能机制病理改变•有病例报道嗜铬细胞瘤心肌损害患者心内膜活检提示心肌局灶变性、心肌细胞收缩带坏死,炎性细胞浸润及纤维化,而电子显微镜检查显示肌节过度收缩和线粒体、内质网肿胀,与实验室中儿茶酚胺过量造成的心肌病理改变一致,不符合心肌梗死常见的凝固性坏死表现。•嗜铬细胞瘤患者在病程中可出现左室室壁运动障碍与左室射血分数下降•超声心动图和心室造影等心脏显像显示左心室弥漫性运动功能减低或不符合冠脉分布的局限性室壁运动障碍。2、左室室壁运动与收缩功能异常心肌可逆性损害•患者经过受体阻滞剂等内科治疗左室室壁运动于术前明显好转,左室射血分数恢复正常•部分于术后3-4月复查左室室壁运动障碍与左室射血分数恢复正常•目前这种快速可逆的心肌病变的发病机制尚不明确,认为与儿茶酚胺有关。3、左室肥厚•左室肥厚是嗜铬细胞瘤患者较常见的结构异常•可表现为对称性左室肥大,还可表现为扩张型、肥厚梗阻型心室肥大•有因扩张型心肌病行心脏移植后诊断为嗜铬细胞瘤患者的报道。•有报道，左室肥厚嗜铬细胞瘤患者尿去甲肾上腺素与肾上腺素较无左室肥厚患者均显著升高,提示儿茶酚胺与左室肥厚可能有关。•另有报道，高血压左室肥厚与高血压非左室肥厚患者相比,两组收缩压与舒张压水平、高血压表现形式与病程相当,但24小时尿去甲肾上腺素水平有显著差异,提示儿茶酚胺升高是嗜铬细胞瘤患者心肌肥厚的原因,并独立于高血压。•有研究报道，嗜铬细胞瘤患者心律失常以窦性心动过速最为常见；•室性早搏次之；•还可出现室速及室颤等恶性心律失常。4、心律失常嗜铬细胞瘤手术麻醉关注点•充分的术前准备：α受体阻滞剂•酚妥拉明（立其丁）•酚苄明•β受体阻滞剂：艾司洛尔•长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环容量一般比正常减少20-50%，为降低肿瘤切除后的低血压，术前对病人的体液容量准备也非常重要，体重逐步增加往往是准备有效的指征。•手术是最常诱发嗜铬细胞瘤危象的原因。•有报道院内25—50%因嗜铬细胞瘤的死亡发生在麻醉诱导阶段,气管插管和诱导麻醉时使用的阿片类镇痛药、增加交感张力的肌松药、多巴胺受体拮抗剂类止吐药、以及拟交感胺类血管活性物质均可诱发儿茶酚胺的大量释放。•胃复安有拮抗多巴胺D2受体和激动4...
