1 / 6 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 范 本 1 居 民 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 （ A面 ） 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 张 媛 媛 性 别 女 籍 贯 湖 北 联 系 电 话 138968xxxx 身 份 证 号 码 50022919xxxx 护 照 号 无 工 作 单 位 湖 北 省 武 汉 市 大 成 广 告 传 媒 公 司 户 籍 地 湖 北 省 武 汉 市 咸 丰 县 活 龙 坪 乡 现 住 址 湖 北 省 武 汉 市 解 放 路 代 理 人 情 况 姓 名 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 1页无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 1页 2 / 6 与代理 人关系 身份证号码 联系电话 用途 违法犯罪情况 无 申请人承诺 我谨声明，我已如实和完整的填写了上述内容，并承诺对填报不实、不完整，以及不按填报用途使用“证明”造成后果，负全部法律责任。 申请人签字： 日期： 填表说明 1、 户籍住址变动情况专栏请注明具体时间、详细地址、所属派出所； 2、 申请依据及用途专栏请详细写明申请无犯罪记录证明的法律依据、理由及用途； 3、 违法犯罪情况专栏请如实、全面填写违法犯罪情况，包括涉嫌的正在侦查、起诉、审判过程中的的犯罪情况 4、 填报不实的一经发现，公安机关有权终止办理，已经出具证明的，公安机关有权告知有关单位或组织真实的情况。 居民无犯罪记录证明申请表（ B面） 延期 调查 审批 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 2页无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 2页 3 / 6 延长原因： 建议延长（ ）日开展核查。 民警签字： 日期： 所领导签字： 日期： 核查 情况 核查 结果 审批 民警签字： 日 期： 派出 所领 导意见 所领导签字： 日 期： 范本 2 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 3页无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 填 写 模 板 --第 3页 4 / 6 受 理 人 ： 受 理 编 号 ： 无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表 （ *填 表 前 请 仔 细 阅 读 背 后 的 说 明 ， 如 实 填 写 各 项 内 容 *） 姓 名 王 华 林 ...
