护理持续质量改善报告本项目名称 减少给药错误发生率部 门 普外科负 责 人 杨芳起止时间 .1.5 至.6.5一、事情通过： 共发生 2 例用药错误不良事件。为对的给药，减少护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，我科制订了针对给药错误的整治计划。二、制订计划 1.整顿给药错误不良事件资料，查找因素，进行分析讨论。 ——完毕时间：01 月 2.组织护理人员经行医嘱核对与解决流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以贯彻。 ——完毕时间：06 月3.汇总统计第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 ——完毕时间：09 月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训有关流程、制度，并贯彻到实际工作中，互相监督执行状况，护士长定时检查工作质量。4.严格执行核对制度，必须使用腕带识别身份。5.输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对。6.加强护患沟通，用药宣传教育贯彻到位。四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与解决流程、患者身份识别制度贯彻状况。2.统计上六个月给药错误共 0 例。五、解决阶段1.护士给药对的率提高。2.定时对护理人员进行给药流程和规范。3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价1.减少因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。2.切实贯彻了医嘱核对与解决流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。护理不良事件持续改善统计表 普外科 主持人甘玲主任参加组员杨芳、贾红玲、任志琴、杨蓉 方 法运用 PDCA 质量管理工具进行调查与改善项目名称减少护士给药错误发生率1、监测项目：护士给药错误发生率2、预期目的：护士给药错误发生率≦0%3、监测成果：（1）.07.01-12.30 护士给药错误发生率 0% （2）.01.01-06.30 护士给药错误发生率 0%问题描述共发生给药有关不良事件 2 例。重要以（（1）延发口服药（2）漏用药品（4）未交接班（5）错发口服药。因素分析通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、办法、环境等多角度进行分析：1.未严格执行三查七对。2.身份识别制度、腕带制度贯彻不到位。3.操作不带执行单，违反规范的操作流程。4.输液单、治疗单手写，笔迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错5.电子医嘱核对流程、班次不严谨，未严格执行医嘱核对与解决流程，用惯性...
