淮南新华医疗集团北方医院患者授权委托书患者姓名 性别_____ 年纪 科别 病案号 本人于 年 月 日因病入住北方医院。根据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为_______ __________ _______。委托人（患者本人）：姓名 性别 年纪 有效证件号码（身份证）： 受托人： 性别 年纪 联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：□配偶 □儿女 □父母 □其它近亲属 □同事 □朋友受托人权限为：代为理解患者本人病情、医疗方法、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续，其中涉及下列情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要急救时；□ 急救或手术过程中发生意外状况需要变化预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药品、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范畴而使用特定药品或采用特定医疗方法时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采用实验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其它医用生物材料时；□ 患者其它家眷回绝采用予以病情的诊治药品及诊疗方法时。□ 手术治疗和诊治中碰到的其它状况：_____________ ________。患者签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我确认并接受患者_________ 授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，涉及代为理解患者病情、医疗方法、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并推行对应的签字手续。受托人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
