单证代码：000000Q00267授权委托书中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司：本人 (姓名) ( 身份证件号码)系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其它 现根据贵公司规定全权委托 杨小纯 先生/小姐(身份证件号码: 5101036 )在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其它 受托人声明：第一、受托人确保授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承当对应责任；第二、受托人在授权使用期内代为办理委托，严格遵照授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范畴，受托人自愿承当对应责任。授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话： 并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(下列简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至以下账户,转账给付汇总信息以下： 如保险金规定转入非受益人本人账户，请阐明因素： 如保险金经受益人授权规定转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已认真核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述状况时，由授权人自行承当责任：1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而造成保险人无法转入或错误转入别人账号；2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行因素被注销，造成转账给付失败；3、 若被保险人遗失转账账户后未及时告知保险人、并重新授权，造成保险人按遗失账号转入或转账给付失败；授权人签章： 投保单位签章：证件号码： 单位经办人签章： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日开户行（请明细到支行）: 授权转账账号: 户名: 与受益人关系： 联系地址: 联系电话： 授权转帐账号： 联系地址：
