泌尿外科病例分析北京大学第三医院泌尿外科考试目的将课本知识应用于临床的能力正确书写病历和首程的能力对常见疾病正确诊断和鉴别诊断的能力提出基本诊疗原则的能力热身患者男性，76岁，因不能自行排尿10小时急诊就诊。患者曾有排尿困难5年，伴有尿线细弱，尿不尽感，伴有夜尿增多，4~6次。1年来出现尿流中断，中断时伴中下腹隐痛，需要变换体位或活动后，可继续排尿，口服中成药治疗，效果不佳。既往病史：高血压10年，口服药物治疗，否认心脏病、糖尿病病史。查体：一般情况好，下腹膨胀，叩诊浊音界位于脐下2横指。腹部B超：膀胱过度充盈，膀胱内可见多发强回声光团，直径2~3cm，前列腺重度增生，回声不均匀。评分标准病例特点书写准确、完整、简练（1分）准确、全面提出初步诊断(1分)诊断依据条理清晰，具有逻辑性和针对性(2分)正确提出主要的鉴别诊断(1.5分)鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别的关键点(1.5分)评分标准正确提出进一步的检查(1分)正确提出进一步的治疗(1分)考官针对学生的病历分析，提出1个问题，学生予以回答(1分)如果学生未能给出正确的诊断，但诊断依据和鉴别诊断的论述仍条理清晰，也可酌情给予一定的成绩，进一步的检查和治疗则依据学生的诊断酌情予以评判病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断检查治疗病例特点老年男性，慢性起病急性加重初步诊断急性尿潴留膀胱结石良性前列腺增生高血压诊断依据患者为老年男性，属于BPH易发人群不能自行排尿10余小时下尿路症状改变体位后恢复排尿的特殊病史既往高血压病史查体见下腹膨胀，叩诊浊音界位于脐下2横指腹部B超：膀胱过度充盈，膀胱内可见多发强回声光团，直径2~3cm鉴别诊断急性肾功能衰竭：可发生于任何年龄段，亦可表现为突发无自行排尿，但查体多为膀胱空虚表现，超声检查见膀胱内少尿或无尿。可进一步查肾功能膀胱肿瘤：膀胱颈附近的肿瘤临床表现也可为膀胱出口梗阻，但常有无痛性全程肉眼血尿，超声检查膀胱内可见等低回声菜花样肿物，基底部不随体位变化，进一步膀胱镜检查容易鉴别鉴别诊断急性膀胱炎：可见于任何年龄，女性更多见，亦可有下尿路症状，如尿频，排尿困难等，但多伴有尿痛，一般不会出现尿潴留，可进一步查尿常规，尿培养等前列腺癌：多见于老年男性，症状与BPH极其相似，直肠指检前列腺质地硬，进一步查血PSA或进行前列腺穿刺活检鉴别诊断神经源性膀胱：亦可有下尿路症状甚至尿潴留，但多有糖尿病或神经系统疾病史，进一步行神经系统查体，尿动力学检查可明确尿道狭窄：多有尿道外伤或反复泌尿系感染病史，进一步行尿道造影或尿道镜检查可明确进一步检查直肠指诊，神经系统检查尿常规，肾功能，血PSA前列腺超声，静脉肾盂造影尿动力学检查尿道造影，纤维膀胱镜或尿道镜检进一步治疗急诊导尿经尿道前列腺切除术+膀胱结石碎石取石术TURP术的指征1.下尿路症状明显影响生活质量，特别是药物治疗无效或拒绝药物治疗者。2.并发症：a、反复尿储留（至少一次拔管后不能排尿或俩次尿储留）。b、反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效。c、反复泌尿系感染。d、膀胱结石。e、继发性上尿路积水。3.BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮及脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。强化训练1患者男性，65岁，体检B超发现右肾中下极有一直径5.5cm大小低回声肿物，KUB未见明显异常，肿物CT平扫及增强扫描如图所见。既往体健：否认高血压、糖尿病、等慢性病史。查体未见明显异常。尿常规（—），血肌酐101umol/l。病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断检查治疗强化训练2患者男性，56岁，间歇无痛全程肉眼血尿6月，排尿伴有不规则小血块，未见条形血块。自行口服“氟哌酸”，血尿缓解。1月来出现尿频尿急，无明显尿痛，无发热。既往体健。尿常规：RBC30~50/HPF，WBC0~1/HPF。B超：膀胱左侧内壁见直径约4cm的稍低回声实行肿物，基底部较宽。CT：膀胱左侧内壁见4.5×3.5×3.0cm类圆形结节影，伴肌层浸润，平扫CT值33HU，增强后动脉期明显不均匀强化，CT值92HU。强化训练3患者...
