消化内科讨论病例VIP免费

消化内科病例讨论组员：叶慧莉邱少绵刘叶龙张一斌李涛黄远平刘洋洲潘伟患者吴XX，女性，54岁，工人，已婚主诉：反复腹胀，疲倦4年，呕血半天（晚9PM由急诊入院）现病史：患者于4年前开始出现疲倦，乏力，伴食欲下降，进而出现腹胀，进行性加重，无明显眼黄、尿黄，当时在门诊诊治，B超发现腹腔大量腹水，于是予利尿支持治疗，症状仍有反复，4年来曾4次因“呕血，排黑便”反复住院治疗，并于3年前行脾切除及断流术。今天患者中饭后觉头晕、恶心，随即呕出暗红血块3次，量共约800ml左右。排柏油样大便2次，量约500ml，伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院，现收入消化内科行进一步诊治。发病以来，患者精神欠佳，间排黑便，无鼻血或牙龈出血，尿量较前减少，双下肢间歇性浮肿，睡眠欠佳，体重下降近3公斤。既往史：有乙肝病毒携带者史10余年否认高血压，糖尿病等慢性病史。个人史、生育史无特殊。家族中无类似病患者未发现药物及食物过敏。体格检查：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2为98%神清，精神差，中度贫血貌全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大胸前可见数个蜘蛛痣移动性浊音（+）双下肢轻度浮肿实验室检查血常规：HGB（血红蛋白）61g/L↓（110~150g/L）ALB(白蛋白)：15g/L↓(35~50g/L)PTA：19%TB(总胆红素)：39umol/L。血型B型。思考题：1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息？体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查？这些补充有何临床意义？2、该患者最可能的诊断是什么？依据？要明确诊断还需要进行哪些检查，包括实验室检查与辅助检查。3、针对该患者的病情，首要的治疗措施是什么？4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱，并说明理由。病史询问补充（与疾病有关的相关信息）1、老年女性，病程长，患者为乙肝病毒携带者a.肝区疼痛b.有无规律抗病毒治疗，以及护肝药物的规律使用--肝癌2、有无消化性溃疡病史3、有无输血史体格检查补充肝性脑：意识障碍、精神异常（烦躁不安，谵妄，淡漠）、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。有无活动性出血：休克症状有无加重：皮温、心率有进行性增快，血压有进行性下降听诊肠鸣音是否亢进尿量肝癌征象：腹部触诊肝脏有无增大，叩诊有无肝区叩击痛，等诊断1.失血性休克（失代偿期）2.消化道出血查因：食管胃底静脉曲张破裂出血？3.乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）诊断依据1、老年女性，因“反复腹胀，疲倦4年，呕血半天”入院2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及断流术3、肝硬化的临床表现、体征及辅助检查：肝功能减退：疲倦，乏力，食欲下降，腹胀，双下肢间歇性浮肿（低蛋白血症）胸前可见数个蜘蛛痣ALB为15g，PTA为19%；TB39umol/L门静脉高压：腹水—移动性浊音（+）、呕血和黑便等食管胃底静脉曲张症状4、失血性休克：面色苍白、冷汗、中度贫血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；食管胃底静脉曲张破裂出血：急查血常规，血气分析，血乳酸，急诊胃镜检查肝硬化：肝功能：凝血功能，代谢六项、酶八项、门静脉高压：腹部增强CT明确诊断检查：首要的治疗措施：抗休克治疗和止血患者有呕血史，血压下降，伴有冷汗，脸色苍白，考虑出血性休克。首要是止血及抗休克治疗：1、密切观察生命体征，予心电监测，2、立即建立多条静脉通道，条件允许可测中心静脉压，迅速扩容，3、补充血容量：同时交叉配血，予红细胞+血浆输注4、止血：予奥曲肽或生长抑素止血，必要时下三腔二囊管或急诊胃镜下套扎。短期医嘱：加急：血常规+血型分析，cx3生化八项，生化八项，凝血五项，代谢六项、酶八项，血传播八项，血氨，血乳酸，血气分析，心梗六项HBV-DNA测定，消化道肿瘤四项，BNP，降钙素原，血沉粪便常规尿常规胃十二指肠镜+结肠镜，心脏彩超，心电图，胸部正侧位，全腹部CT平扫+增强，短期医嘱：书面告病重番泻叶10gprn口服肝素钠注射液（2ml，12500u）交叉配血输B型rh+全血200ml,葡萄糖氯化钠盐水1000ml+10%葡萄糖500mlivdripst10%氯化钾注射液（10ml；1g）2支+10%葡萄糖注射液500mlivdripst...