立项编号：广东工业大学学科实验室建设立项申请书项目名称：依托学科：学院 (部门)名称：项 目 负 责 人：申请日期：项 目 联 系 人：联 系 人 电 话：2 广东工业大学学科建设办公室二〇一二年十二月制Ⅰ基本情况项目名称实验室所在地项目负责人姓 名出生日期职 称学科专长职 务最后学位研究队伍姓名出生年月职称专业现有相关实验室及设备情况实验室名称实验室面积（ M2）10 万元以上仪器设备名称购置日期3 4 Ⅱ项目简介1．建设目标、成果、特色与先进性2．研究领域和在学科科研工作中的作用5 3．建设方案4. 设备所需安装条件（包括水电、楼板负荷、通风排气等环境设施条件）5. 运行维护情况及费用开支（包括对环境影响、水电用量、耗材等）6．实验室建设计划与时间安排Ⅲ仪器设备购置清单项目名称：学院（部门） ：（盖章）仪器设备名称型号参考厂家技术指标数量单价金额备注合计注： 1. 凡单价在十万元以上的大型精密贵重仪器设备，还须填写大型精密贵重仪器设备购置可行性报告书。2. 属于更新、补充的设备，须在备注栏标明“更新”或“补充”。3. 属于自行采购的设备，须在备注栏标明“拟自行采购”。项目负责人： （签名）年月日7 Ⅳ专家组论证意见内容包括：论证项目名称、论文会议时间、实验室考察、国内外同行比较、项目特色优势、论证建议和结论等情况。专家组组长（签名） ：年月日专家组姓名所在单位职务或职称签名8 Ⅴ学科实验室建设立项审批意见项目名称负责人依托学科联系人办公电话手机号码经费来源预算金额学院（部门）意见审核项目可行性和必要性，及《仪器设备购置清单》中列入自行采购的设备。盖章负责人签字：年月日主管部门意见盖章负责人签字：年月日实验室与设备管理处意见盖章负责人签字：年月日财务处经费审核意见盖章负责人签字：年月日学校审批意见盖章负责人签字：年月日
