新生儿肺出血的诊治新生儿肺出血的诊治平顶山市第一人民医院王林娜内容概要•一、病因•二、病理变化•三、临床表现•四、X线检查•五、实验室诊断•六、诊断与鉴别诊断•七、预防与治疗发病率•约占活产婴儿的（0.1%~0.5%），男多于女（1.5~3.6:1），多见于早产儿及低体重儿。发病高峰•第一高峰：生后第一天约占50%，•第二高峰，生后6~7天约占25%•生后两周后极少发生病因•新生儿肺出血的病因仍未完全明了，但与以下因素有关：•1.缺氧因素：窒息、呼吸窘迫综合症、MAS、青紫性先心病。•2.感染因素：败血症、重症肺炎•3.寒冷损伤•4.早产：RDS•5.DIC等凝血功能障碍病理变化•1.大量肺出血，肺外观程深红色，肿胀，镜检可见肺泡和间质出血。•2.以肺泡出血为主，肺泡结构破坏，毛细血管扩张。•3.病理类型：点状肺出血，局灶肺出血、弥漫性肺出血。临床表现•患儿有感染、缺氧、硬肿、早产等病史，且原发病严重，发生肺出血常出现以下表现：•1.呼吸系统：呼吸困难加重、呼吸急促、呻吟、三凹征、呼吸暂停、呼吸不规律、SPO2不稳定或下降，皮肤发绀，口吐鲜血或气管见血性分泌物或新鲜血液。•2、肺部特征：三凹征，肺部可闻及大量中粗湿啰音或原有啰音增多。临床表现•3.心血管系统：心率增快、血压降低、四肢苍白、CRT延长。•4.全身症状：反应差、面色苍白、发绀、严重至休克状态。•血色分析：PH↓,po2↓,PCO2↓BE-↑x线表现•广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。•肺血管淤血影：两肺门血管影增多，两肺或呈粗网状影。•心影轻至中度增大，以坐室增大较为明显，严重者心胸比大于0.6.•大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。实验室检查•血气分析可见PaO2下降，PaCO2升高，酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型•外周血红细胞与血小板减少一般治疗•注意保暖、注意呼吸道顺畅，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml/(kg*d),滴速为3-4ml/(kg*d).补充血容量•对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持血红细胞压积在0.45以上。保持正常心功能：•可用多巴胺5～10ug/(kg•min)以维持收缩压在50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。机械通气：•对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.6～0.8，PEEP6～8cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸次数(RR)35～45次／min，最大吸气峰压(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～1.5，气体流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。撤机指征：•当PaO2稳定在50mmHg以上时，逐渐降低各项参数，待肺部啰音消失，X线示肺内片状阴影吸收，可逐步过渡到CPAP后，撤离呼吸机。继续用面罩给氧。•呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。止血药应用：•于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药2～3次。或用1:10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。纠正凝血机制障碍：•根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg静脉注射，每6h1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5mg／kg)静脉滴注，每4～6h1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。出血后气道护理及参数调节•24小时内若气管内未见新鲜出血，可给予吸痰护理。•若2天内未见新鲜出血，且血气分析正常，可降低呼吸机参数，甚至撤机。预防•目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。谢谢大家
