附表1 基本医疗保险关系转移接续申请表 (此 表 由 申 请 人 或 代 办 人 填 写 ) 编 号 ： (省 份 简 称 )(统 筹 地 区 名 称 )(年 份 )(第 XXXXXXX 号 ) 申 请 人 （ 或 代 办 人 ）（ 签 字 ）： 申 请 时 间 ： 年 月 日 注 ： ①已 进 行 户 籍 改 革 的 地 区 ， 选 填 居 民 ； 尚 未 进 行 户 籍 改 革 的 地 区 ， 选 填 农 业 或 非 农 业
参保人员信息 姓 名 性 别 年 龄 公 民 身 份 号 码 联 系 电 话 户 籍 地 址 户 籍 类 型 ① □居 民 □农 业 □非 农 业 联 系 地 址 邮 政 编 码 原 参 保 地 经 办 机 构 名 称 原 参 保 地 经 办 机 构 行 政 区 划 代 码 ② 现 就 业 地 工 作 单 位 ③ 现 参 加的 医疗保 险类 型 □职工 医保 □居 民 医保 □其他（ 请 说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓 名 与参 保 人 关系 联 系 电 话 联 系 地 址 邮 政 编 码 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写
③以个人身份参保的人员不填写此项
9 附表2 基本医疗保险关系转移接续联系函 （ 此 表 由 新 参 保 地 经 办 机 构 填 写 并 提 供 给 上 一 参 保 地 经 办 机 构 ） 编 号 ： (省 份 简 称 )(统 筹 地 区 名 称 )(年 份 )(第 XXXXXXX 号 ) 原 参 保 地 经 办 机 构 名 称 ： 原 在 你 处 的 参 保 人 员 ， 因 流 动 就 业 等 原 因 ， 现 申 请 将 其 基 本 医 疗 保 险 关 系 转 移 至 我 处
若 无 不 妥 ， 请 按 相 关 规 定 办 理 转 移 手 续
参保人员信息 姓 名 性 别 年
