天津市和平区人力资源和社会保障局制 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 天津市和平区人力资源和社会保障局制 填 表 说 明 ： 1、 用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 字 体 工 整 清 楚 。 2、 申 请 人 为 用 人 单 位 的 ， 在 首 页 申 请 人 处 填 写 单 位 全 称 并 加 盖 单 位 公 章 （ 另提 供 申 请 单 位 组 织 机 构 代 码 和 企 业 营 业 执 照 复 印 件 ； ） ； 3、 受 伤 害 部 位 栏 ： 填 写 受 伤 害 的 具 体 部 位 。 4、 诊 断 时 间 栏 ： 按 初 诊 时 间 填 写 （ 死 亡 的 按 抢 救 时 间 ） 。 5、 受 伤 害 经 过 简 述 栏 ： 应 写 明 事 故 发 生 的 日 期 、 时 间 、 地 点 、 当 时 所 从 事 的工 作 、 受 伤 害 的 原 因 、 受 伤 害 部 位 、 受 伤 害 程 度 等 内 容 。 6、 申 请 事 项 栏 ： 受 伤 害 职 工 或 者 其 近 亲 属 、 工 会 组 织 应 写 明 申 请 事 项 并 签 字（ 例 如 ： 申 请 工 伤 认 定 ） 。 7、 用 人 单 位 意 见 栏 ： 应 签 署 情 况 是 否 属 实 、 是 否 同 意 申 请 工 伤 ， 经 办 人 签 字并 加 盖 单 位 公 章 （ 例 如 ： 情 况 属 实 、 同 意 申 请 工 伤 认 定 ） 。 8、 《 自 述 材 料 》 、 《 单 位 证 明 材 料 》 ： 应 写 明 事 故 发 生 的 日 期 、 时 间 、 地 点 、当 时 所 从 事 的 工 作 、 受 伤 害 的 原 因 、 受 伤 害 部 位 、 受 伤 害 程 度 等 内 容 ， 并 加 盖 公 章（ 涉 及 派 遣 单 位 的 还 应 提 供 派 遣 单 位 证 明 材 料 ） 。 9、 此 表 一 式 二 份 ， 社 会 保 险 行 政 部 门 、 申 请 人 各 留 存 一 份 。 10、 申 请 人 提 出 工 伤 认 定 申 请 时 应 当 提 交 以 下 材 料 ： ① 医 疗 机 构 出 具 的 职 工 受伤 害 时 初 诊 “诊 断 证 明 书 ” 并 加 盖 医 院 ...
