编号：劳动者职业健康监护档案单 位： 姓 名： 建档日期： 、说 明 一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的统计，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、免费提供，并在所提供的复印件上签章
三、劳动者职业健康监护档案内容涉及：1、劳动者姓名、性别、年纪、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等状况 ；2、劳动者职业史和职业病危害接触史；3、工作对应场合职业病危害因素检测成果4、历次职业健康检查成果及解决状况5、职业病诊疗、伤残鉴定及解决状况6、需要存入职业健康监护档案的其它有关资料
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，笔迹清晰、工整，应用中性碳素笔填写
五、劳动者职业史记录表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害状况的纪录
七、表四是对历年劳动者职业健康检查状况和职业病诊疗、伤残鉴定状况的统计
八、档案续填表格应按原版印刷
一、劳动者基本状况姓 名性 别照片出生年月籍 贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号码家庭住址既 往 病 史 （ 填 写 重 大 疾病）家族疾病史嗜好上岗前职业健康检查成果及时间上岗前职业卫生培训考核成果及时间二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴状况证明人（班长、工友）三、劳动者工作对应场合职业病危害因素检测成果部门岗位/工种接触职业病危害因素名称检测时间检测成果国家职业卫生原则鉴定成果四、历次职业健康检查成果及解决状况体检日期期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害因素名称检查结论解决成果告知本人（签字）岗
