临 泽 县 公 共 场 合 被 监 督 单 位 摸 底 记 录 表单 位 名 称 ： 卫 生 监 督 协 管 站 序号单 位 名称地 址负责人联 系 电话卫 生 许可证 编 号许 可项 目发 证 日期与 否按 期 校验总 人数 /持 证数 卫生监督协管员： 日 期 ： 年 月 日公共场合巡逻记录表单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号： 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是□ 否□从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是□ 否□ 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是□ 否□2、店容、店貌和周边环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是□ 否□3、室内通风换气良好，空气清洁 是□ 否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是□ 否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是□ 否□无卫生间的客房每床位应配备不同原则的脸盆和脚盆各一种并做到一客一用一消毒 是□ 否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑 是□ 否□应有消毒间及其消毒设施和药品 是□ 否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味 是□ 否□应设有严禁性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志 是□ 否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒 是□ 否□6、剪发美容业应有消毒设施，剪发工具采用臭氧或紫外线消毒，剪发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类寄存； 是□ 否□应配有皮肤传染病顾客专用的剪发工具，有明显标志，并寄存在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是□ 否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标记 是□ 否□应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉 是□ 否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有统计 是□ 否□ 淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味 是□ 否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒 是□ 否□被巡逻人签名： 卫生监督协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：每季度开展1次公共场合卫生巡逻。此统计一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。
