编号：河南省建筑施工安全生产原则化项目考核申请表项 目 名 称 ： 施 工 单 位 ： 考 评 主 体 : 申 请 日 期 ： 年 月 日河南省住房和城乡建设厅监制填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，笔迹工整，不得涂改。二、公司应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用 A4 纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工公司、项目考核主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目的准化考核简写）+序号（四位数字）。例：[]郑州 XK0001。项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额(m2或万元)开工日期构造层数建设单位施工单位公司注册地资质等级安全生产许可证证号施工单位法人联系人电话项目经理安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话监理单位资质等级总监理工程师注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位项目负责人项目开展安全生产原则化自评工作状况（可附页）项目奖惩状况项目发生安全生产事故 状况其它需要阐明状况项目自评得分本项目重要根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-）等进行自评，累计平均得分： 。折合后项目自评得分（占综合得分 30%）：项目负责人（签字）： （项目部章） 年 月 日 公司阶段性检查和考核得分我单位根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分： 。折合后公司考核得分（占综合得分20%）为：公司安全部门负责人（签字）： （公司公章） 年 月 日建设单位意见 项目负责人（签字）： （单位公章）年 月 日 监理单位意见 总监理工程师（签字）： （监理部章） 年 月 日安全监督机构监管考核得分根据日常安全监督管理状况，本项目考核得分 。折合后安全机构监管（占综合得分 50%）得分：考核人： 年 月 日 （注：考核人需两人签字）项目考核主体审查意见项目综合得分： 评价等级：（填写优良、合格、不合格）项目考核主体负责人（签字）： （项目考核主体章） 年 月 日 建筑施工安全生产原则化项目月自评状况汇总表公司名称： 公司安全生产许可证编号： 检查评定时间 年 月 日 项目名称形象进度总计得分（满分100 分）项目名称及分值安全管理（满分...
