深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表（生产类）企业名称企业代码地理坐标深圳市人居环境委制环保局编号：第号年月日企业名称法人代表：电话：生产地址：环保负责人：总投资：万元人民币注册资本：万元人民币环保总投资：万元人民币污染防治设施投资废水治理：万元废气治理：万元年生产天数固废治理：万元噪声治理：万元员 工 总 数环保设施年运行费用（不含折旧费）：环境影响报告书（表）编制单位：主要产品及产量：生产工艺流程：一、废水废水产生源及废水中的主要污染物：总 用 水 量审批批准排放量实际排放量实际处理量排放口数量生产用水生活用水（一）生产废水处理设施处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PH SS COD氨氮处理前浓度（ mg/1）处理后浓度（ mg/1）去除率（ %）执 行 标 准年去除量（ kg）年排放量（ kg）监测取样时间取样点监测数据PH SS COD氨氮情况（二）、生活污水处理设施处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PH SS COD氨氮处理前浓度（ mg/1）处理后浓度（ mg/1）去除率（ %）执 行 标 准年去除量（ kg）年排放量（ kg）监测情况取样时间取样点监测数据PH SS COD氨氮二、废气废气产生源及废气中的主要污染物：处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果（主要污染物处理前、后浓度；去除率；执行标准；年去除量和排放量等）：监测情况（取样时间；取样点；监据数据等）：三、噪声产生噪声的主要设备：处理设施名称：主要处理工艺流程图：处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等）四、固体废物固体废物（含危险废物）种类及产生量：固体废物委托有资格单位处理、处置情况：五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况：六、清洁生产（如废水、固体废物再利用
