百度文库- 让每个人平等地提升自我1 姓名：张 ** 性别：男年龄：43 岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期： 1974-05 证件号码： 4******** 工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： - 联 系 人：张 *** 关系：父子入院日期： 2017-8-23 病历完成日期： 2017-9-2 病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉： 间歇性腰痛 2 年，脊柱活动受限半年现病史 ：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、 疼痛多于夜间、 休息后加重， 活动后减轻。 曾到外院治疗， 间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史 ：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史 ：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。婚育史 ：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。家族史 ：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查 T ℃ P 80次/ 分 R 18次/ 分 BP 120/80mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约, 对光反射灵敏，调节反射存在; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性百度文库- 让每个人平等地提升自我2 反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（- ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性; 双肾区...
