2010 年 最 新 修 订 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 卫 生 部 昨 日 出 台 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 并 发 出 通 知 ， 从 2010 年 3 月1 日 起 ， 全 国 各 医 疗 机 构 施 行 修 订 完 善 后 的 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 ，于 2002 年 颁 布 的 《 病 历 书 写 基 本 规 范 (试 行 )》 (卫 医 发 〔 2002〕 190号 )同 时 废 止 。 将 施 行 的 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 ， 对 各 医 疗 机 构 的 病 历 书 写 行 为进 行 详 细 规 范 ， 以 提 高 病 历 质 量 ， 保 障 医 疗 质 量 和 安 全 。 其 中 ， 对 医患 双 方 易 发 生 误 解 、争执的 环节， 提 出 了明确要求。 病 历 书 写 基 本 规 范 第一章基 本 要求 第一条病 历 是指医 务人员在医 疗 活动过程中 形成的 文字、符号 、图表、影像、切片等资料的 总和 ， 包括门(急)诊病 历 和 住院病 历 。 第二条病 历 书 写 是指医 务人员通 过问诊、查体、辅 助 检 查、诊断 、治 疗 、护 理 等医 疗 活动获 得 有 关 资料， 并 进 行 归 纳 、分 析 、整 理 形成医 疗 活动记 录 的 行 为 。 第三 条病 历 书 写 应 当 客 观 、真 实 、准 确、及 时 、完 整 、规 范 。 第四 条病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、碳 素 墨 水 ， 需 复 写 的 病 历 资料可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符合 病 历保 存 的 要求。 第五 条病 历 书 写 应 当 使 用 中 文， 通 用 的 外 文缩 写 和 无 正 式 中 文译名 的 症 状 、体征 、疾 病 名 称 等可 以 使 用 外 文。 第六 条病 历 书 写 应 规 范 使 用 医 学 术 语 ， 文字工 整 ， 字迹 清 晰 ， 表述 准 确， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确。 第七 条病 历 书 写 过程中 出 现 错 字时 ， 应 当 用 双 线 划 在错 字上 ， 保留 原 记 录 清 楚 、可 辨 ， 并 注 明修 改 时 间 ， ...
