急性胃肠炎病历模板1 1 姓名: **** 性别:男年龄: 5 岁民族:汉族住址: ***** 婚姻:未婚出生日期: 2013.04 证件号码: ****** 工作单位:暂无职业: - 详细地址: ***** 联系电话: - 联 系 人: **** 关系:父母入院日期: 2017-4-23 病历完成日期: 2017-4-23 病史申诉者:患儿家长代诉可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉 :呕吐、腹泻 2 天,加重 1 天。现病史: 患者 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5 次。求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴。即往史: 既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史: 生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史: 父母均健在,否认家族中有遗传性及 传 传 染 性 疾 病 史 。体 格 检 查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率79 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击急性胃肠炎病历模板2 2 痛。辅 助 检 查血常规: RBC:4.06×...