病历点评制度一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。全面执行《江苏省病历书写规范》,对我院临床病历质量进行实时监控考核。二、考核项目及办法：（一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。（二）检查全部入档病历。抽查病历不少于当月出院病人数的 1/4。（三）受检病历由医院随机抽定。（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。受检人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。（五）病历归档的时限性。患者出院时，出院病历要求于病人出院后 3 天内完整入档。三、考核结果的界定及执行：（一）考核结果实行否决制。按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分 100 分，85 分以上为甲级病历，70-84 分为乙级病历，69 分以下为丙级病历，要求甲级病历达到 80%。（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。每份丙级病历扣 30 元。（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人 50 元。（四）各种检查申请单不合格扣 10 元/张。（五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,口服药与肌注或静滴药品应分开书写。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君...
