XX 市 XX 镇 XX 托老院入住服务协议书合同编号签约地点签约时间协议订立方：甲方： XX 市 XX 镇 XX 托老院（简称甲方）法定代表人： XX地址： XX 市 XX 镇河东街联系电话： XX 乙方：入住老人（简称乙方）：姓名：年龄：性别： 身体状况：身份证号：生活来源：原工作单位：丙方：入住人员家属或本市担保人（简称丙方）亲属（担保人）姓名：与入住老人关系：身份证：工作单位：常住地址：常用电话：紧急电话：为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务
现甲方同意乙方入住XX 市 XX 托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守
一、月收费标准及结算方法入住费用为每月元整（人民币），包括床位费、伙食费和护理费
按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内
结算方法为每半年交费一次
即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可
入住时间按天计算，如有病事假超过5 天按每天每人返还7 元伙食费
床位费、护理费不予退还
特殊情况另行协商
二、甲、乙、丙三方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活
2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案
根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用（护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整）
3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费
4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方（或丙方）所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终
