附件 1 护 士 延 续 注 册申请审核表山东省卫生厅制填 表 说 明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省( 自治区 / 直辖市 ) 地区 ( 市) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 □不同意 □单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 □不准予延续注册 □不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日山东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生年月照片身份证号联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□内科血压/ mmHg 心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm 体重 kg 医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）主检医师意见：签字：体检医院公章年月日
