LOGO跌倒医疗护理不良事件案列分析病人基本情况介绍事件发生回顾该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。事件经过患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。【1】KruegerPD,BrazilK，LohfeldLH.Riskfactorsforfallsandinjuriesinalong-termcarefacilityinOntario[J].CanJPublicHealth,2001,92:117-120.【2】HichoEB,KraussMJ,BirgeS,etal.Characteristicsandcircumstancesoffallsinahospitalsetting[J].JGenInternMed,2004,19:732-739护士长调查责任护士已经做过相关宣教，责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，洁员刚拖完地，地面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。头提醒。虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志，2013，17（28）：37-39护士家属家属在床边休息安全意识差患者病人角色缺如依从性差对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教不到位以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析原因分析物业保洁人员安全意识差高危患者未重点交接班拖把过湿，地面湿滑监管不足安全知识缺乏警示标识有效性差培训不合格未对保洁员进行监督安全意识不足病人因素病人因素家属因素家属因素物业因素物业因素护士因素护士因素Ø高龄高龄Ø认知能力差认知能力差Ø身体虚弱身体虚弱Ø依从性差依从性差Ø不够重视不够重视Ø忽略陪护的重要性忽略陪护的重要性Ø拖把过湿，地面湿滑拖把过湿，地面湿滑Ø标识有效性差标识有效性差Ø节假日期间人员少节假日期间人员少Ø安全宣教不到位安全宣教不到位Ø主动服务意识不强主动服务意识不强跌倒不良事件女性，72岁，跌倒高危患者患者地面湿滑，保洁人员未及时提醒患者陪人未做到随身陪护患者着拖鞋患者在病区内发生跌倒患者在病区内发生跌倒未进行有效的培训工作流程不完善，如：未公示卫生清扫时间物业方面存在问题管理问题人员问题其它问题保洁员参与安全管理意识淡薄不听从管理，我行我素地巾未能做到统一清洗、烘干周末、节假日人力不足洁具配备不足够安全检查力度不够保洁员主动服务意识差主要措施主要措施培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。措施一：连续性评估措施二：落实高危跌倒预防措施措施三：加强护士安全防范教育与培训措施四：多部门协调合作同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对目前采取的措施进行质量监控。病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组...
