1 协议编号GJ-NO: 号 无锡国济康复医院 临终关怀住院服务协议书 老人姓名： 住院性质： 入住病区： 入院日期： 年 月 日 2 甲方：无锡国济康复医院 地址：江苏省无锡市梁溪区江海东路12 号 乙方：（保送人）姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 与丙方关系： 住所（户口所在地）： 工作单位： 丙方：（入住人）姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 与乙方关系： 住所（户口所在地）： 为改善和提高临终老人的末期生命质量，让老人在生命的最后阶段得到心灵的慰藉，使老人及其家属能感受到人间的温暖和社会的关爱。经乙方申请，甲方审核，甲方确定为丙方提供临终关怀服务，为使双方的责任义务分明，经双方协商，达成以下协议。 一、甲方的责任与义务 1.甲方向丙方提供临终关怀服务，服务内容包括：医疗康复服务、护理服务、营养照顾、社工服务、灵性关怀、家属心理与精神安慰支持服务、遗属援助服务、遗体料理等专业服务，服务标准以《医养机构临终关怀服务规范》为依据。 2.甲方向乙方提供适中的可 供丙方安静 生活 的房 间，床 位壹 张 ， 3 提供统一的床上用品。 3.甲方确保丙方在入住期间三餐营养搭配合理，饭菜花样丰富，娱乐活动多样，护理周到及时。 4.甲方护理人员应视入住老人为亲人，细致、细心护理，主动与入住人沟通，保守入住者及家人的隐私。 5.甲方应定时向乙方汇报丙方入住及身心情况，有异常应及时通知乙方。 6.甲方根据乙方选择的护理标准提供相应的服务（全自理、半自理、无自理能力、特殊护理），收取相应的费用并明码标价。 7.老人病逝于机构，甲方为老人提供遗体照料服务，并收取一定费用。 8.以下情况不在甲方承担法律责任范围，但有义务进行救助： （1）丙方在甲方入住期间，非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、老年骨质疏松性骨折等）事故，甲方不予负责； （2）丙方原有疾病加重或慢性疾病急 性发 作 或突 发 重病，甚 至猝 死 ，直 至 死 亡 ； （3）丙方使 用自带 药 品、保健 品以及自带 医 疗 保健 器 械 等出 现的任何 后 果 ； （4）丙方在饮 食 时出 现 噎 食 造成窒 息 及引 发 的后 果 ； （5）丙方食 用外来 食 物 出 现 的任何 后 果 ； （6）丙方因 自身原因 造成的与其 他 老人的纠 纷 或意外事故； （7）由 丙方自带 陪 护人员的行为不当所 造成的丙方意外伤害 ； 4 （8）因不...
