护理护理查房查房基本资料基本资料•孙孟忠孙孟忠•男性男性•4848岁岁•已婚已婚•个体个体;入院时主要病史入院时主要病史•主诉：确诊肝硬化主诉：确诊肝硬化2222年，呕血伴黑便年，呕血伴黑便11天，总量约天，总量约1500ml1500ml•患者于患者于2222年前因血小板减少，体检腹部年前因血小板减少，体检腹部BB超提示“肝硬化，超提示“肝硬化，脾肿大，脾功能亢进”，脾肿大，脾功能亢进”，55年前因呕血黑便，在上海医院行年前因呕血黑便，在上海医院行“脾脏切除术“脾脏切除术++断流术”，断流术”，33年前开始反复出现呕血黑便，年前开始反复出现呕血黑便，每年每年1-21-2次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院（具体次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院（具体治疗不详）。治疗不详）。2020天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约50-10050-100克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，未引起患者重视，未引起患者重视，11天前无明显诱因下出现呕血天前无明显诱因下出现呕血22次，含血次，含血块，伴解柏油样大便块，伴解柏油样大便33次，总量约次，总量约1500ml1500ml，感头晕心悸，，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住入院。入院。护理查体护理查体•T36.5ºCT36.5ºC，，P92P92次次//分，分，R20R20次次//分，分，BP98/60mmHgBP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。两肺未闻及干湿性罗音。HR92HR92次次//分，心律齐，分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音移动性浊音阴性，肠鸣音6-76-7次次//分。双肾区无叩痛，分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。双下肢无水肿，神经系统体征阴性。辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查•生化提示白蛋白生化提示白蛋白34.5g/L,34.5g/L,尿素尿素11.68mmol/L,11.68mmol/L,余基本正余基本正常。常。•血常规报告示白细胞血常规报告示白细胞8.5*109/L8.5*109/L，血红蛋白，血红蛋白43g/l43g/l，血，血小板小板327*109/L327*109/L•心电图、胸片、凝血谱未见明显异常心电图、胸片、凝血谱未见明显异常•BB超超、既往史既往史•肝硬化病史已肝硬化病史已2020余年，否认“气管炎”“高血压”、余年，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，2020年前有“胆囊结石切除术”年前有“胆囊结石切除术”55年前“脾切除”史，否年前“脾切除”史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。近期无预防接种史。社会心理史社会心理史•出生于绍兴，出生于绍兴，2020余年前久住上海松江，建筑工地承包工。余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日11包，黄酒约每包，黄酒约每日日22斤，已戒斤，已戒1010余年。育有余年。育有11儿子，配偶及儿子均体健儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦，家属对患者关心，心理...
