中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县 (市、区 )级残联初审意 见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准 意 见审核意见：审核人：盖章年月日备注申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2 寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址邮编联系电话户口类别1. 农业2. 非农业监护人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业1. 是 2. 否证件申请类型1. 新申请2. 换领申请3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力 ：右眼左眼视野 ：右眼左眼2. 听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪 声 和 爆 震14. 其他15. 原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右耳dB HL 左耳dB HL 本底噪音：dB（ A）3. 言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO 中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度：1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说， 说不出2. 只会说几个单...
