基础工程质量中间验收申请表 表号：DJS－A4－03 工程名称： 编号：QLFDX L---013 致 监理有限公司项目监理部： 经我公司三级自检， 线路工程具备第 一 次质量中间验收条件，特此申请，请审查。 附件： 1、自检报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。 线路工程 三级自检报告 （基础分部工程） 公司 年 月 日 一．检查验收简况 工程项目 工程开工-竣工时间 验收阶段 基础分部工程中间验收 验收时间 验收依据 《110kV～500kV架空电力线路工程施工质量及评定规程》、《110-500kV架空电力线路施工及验收规范》、《工程建设标准强制性条文（电力工程部分）》（2011版）、《福建省电力有限公司输电线路建设项目文件归档要求与档案整理规范》、《福建省电力有限公司送变电工程质量检验及验收管理办法(2012年版)》、《国家电网公司输变电工程达标投产考核办法（2011版）》（国家电网基建【2011】146号）、《电气装置安装工程质量检验及评定规程》（DL/T5161.1~.17-2002）、工程设计文件（包括设计变更单）及厂家设备技术资料等。 验收组织 及程序 在班组、项目部自检的基础上，我公司 组织相关专业人员对基础分部工程质量进行初验收活动。查阅工程管理资料，并对现场施工质量进行抽查、实测等。 二．工程概况 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 电压等级： 起止点； 线路长度： 铁塔基数 全线共计新立铁塔 基；其中直线塔 基，耐张塔 基。 铁塔型式 导线型号 地线型号 绝缘子型式 接地型式 分部工程名称 开工时间 完工时间 三级自检完成时间 基础工程 年 月 日 年 月 日 年 月 日 三．综合评价 质 量 体 系 及 实 施 核 查 项目部认真贯彻和执行《110kV～500kV架空电力线路工程施工质量及评定规程》、《110-500kV架空电力线路施工及验收规范》、《工程建设标准强制性条文（电力工程部分）》（2011版）、《福建省电力有限公司输电线路建设项目文件归档要求与档案整理规范》、《福建省电力有限公司输变电工程质量检验及验收管理办法(2012年版)》、《国家电网公司输变电工程达标投产考核办法（2011版）》（国家电网基建【2011】146号）、《电气装置安...
