第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写规定 （一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、因素、通过、受伤时环境、衣着、灭方办法，有无其它外伤及中毒，拟定有无休克、吸入性损伤，理解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场急救状况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及达成急诊室期间的病中我及其解决，涉及输液、用药、创面解决、全身状况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀通过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．普通检查 同普通外科。 2．烧伤外科状况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的体现）。烧伤面积的预计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，与否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环状况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应统计创面感染状况。如系电烧伤，应统计电流出、入口。 （三）检查及其它检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及 X 线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院统计大多采用表格式。（许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院统计 门诊号 911005 床号 2 住院号 100521姓名陈兵性别男年纪36 岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址 上海江宁路 10 号烧伤日期1991 年 10 月 5 日 20入院日期1991 年 10 月 5 日 21：50 时时 病史 烧伤因素 火焰 接触时间 10min（短暂）伤后至入院时间 2h 入院前通过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周边邻居发现后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清晰，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979 年曾防止接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温 37.8℃，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重 58kg。 普通状况发育正常，营养中档。神志清晰，表情痛苦，不停呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑...
