急性上消化道出血急性上消化道出血UGIBUGIB一.定义•指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围；•上消化道大出血：一般指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%以上的消化道出血；二.病因•1.消化性溃疡；•2.食管胃底静脉曲张破裂；•3.急性糜烂出血性胃炎；•4.上消化道肿瘤；•5.其他：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、物理化学和放射性损伤、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤、全身性疾病如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等；三.临床表现•1.呕血：是UGIB的特征性表现，出血部位在幽门以近，出血量（250ml以上）大者常有呕血，出血量少者无呕血；出血速度慢，呕血呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块；•2.黑便：出血量＞5ml，大便潜血阳性；出血量＞50ml，粪便呈柏油样，粘稠而发亮；•3.失血性周围循环衰竭：急性大量出血（短时间内＞1000ml）由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭；表现为头晕、心慌、乏力、体位性低血压、心率增快等；严重者出现休克；•4.贫血和血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容可无明显变化，一般须经3-4小时及以上才出血贫血，在出血后24-72小时血液稀释到最大限度；急性出血为正细胞正色素性贫血，出血后可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素贫血；•5.发热：消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持续3~5天后降至正常；发病机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在；•6.氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道内被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症；一般出血后数小时尿素氮开始上升，24~48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L,3~4天后降至正常；氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致；四.诊断•1.区分假性呕血和黑便：口腔、咽部及鼻腔内出血过多过快会出现呕血；药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等可导致黑便；•2.其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：①宫外孕；②自发性或创伤性肝脾破裂；③动脉瘤、夹层破裂等3.呕血与咯血鉴别•4.出血程度和周围循环状态的判断：•当病人消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度；早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15~20mmHg、心率增快＞10次/分；当收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克；•5.判断出血部位及病因：①.详细的询问病史和完整的体格检查；②.完善相关辅助检查：血常规、血型、肝、肾功能、凝血功能、抗感染疾病筛查、乙肝两对半等，必要时完善自身免疫相关指标及骨髓穿刺和活检等；③.胃镜检查：主张在出血后24~48小时内进行检查；因为急性糜烂出血性胃炎可在短时间内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现；内镜检查前须纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；•胃镜检查基本禁忌：•严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者；•急性重症咽喉疾患内镜不能插入者；•腐蚀性食管损伤的急性期；•精神失常不能合作者；•④.影像学检查：如DSA，超声、CT、MRI有助于了解肝胆胰病变；⑤.手术探查；内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗五.治疗•1.对患者进行治疗前应先评估患者一般状况：•①.意识：意识状态评分表（Glassgow评分）Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施•②.气道：气道是否通畅，是否丧失气道保护能力；•③.呼吸：呼吸频率、节律如何，有无呼吸窘迫和氧合不良；•④.循环：测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定；出血程度的评估和周围循环状态的判断注：休克指数=心率/收缩压2.一旦诊断明确，立即行O（...
