提高护理文件书写合格率PDCA 提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011 年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015 年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查2015 年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162 例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17 例；未按规定及时完成病历15 例；医护记录不一致10 例；医嘱单中执行人漏签字7 例；药物试敏结果未记录在护理记录单上 2 例；交班报告诊断写错1 例；手写签名笔色错误1 例。2015 年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08% 未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38% 医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45% 药物试敏结果未记录2 1.23% 3.77% 96.23% 交班报告诊断写错1 0.62% 1.89% 98.11% 手写签名笔色错误1 0.62% 1.89% 100% 提高护理文件书写合格率PDCA 2015 年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80% 提高护理文件书写合格率PDCA 为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足...
