提高护理文件书写合格率PDCA 提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011 年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进
为确保护理文件书写规范，我科于2015 年第一季度进行科内护理文件质量监控
二、现状调查2015 年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162 例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17 例；未按规定及时完成病历15 例；医护记录不一致10 例；医嘱单中执行人漏签字7 例；药物试敏结果未记录在护理记录单上 2 例；交班报告诊断写错1 例；手写签名笔色错误1 例
2015 年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10
49% 32
08% 32
08% 未及时完成病历15 9
26% 28
30% 60
38% 医护记录不一致10 6
17% 18
87% 79
25% 医嘱单中执行人漏签字7 4
32% 13
21% 92
45% 药物试敏结果未记录2 1
77% 96
23% 交班报告诊断写错1 0
89% 98
11% 手写签名笔色错误1 0
89% 100% 提高护理文件书写合格率PDCA 2015 年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132
11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0
00%100
00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心
