第 号 同 志 经 消 防 、 安 全培 训 考 试 合 格 ， 准 予 上岗 执 行 监 护 作 业 。特 发 此 证厂 长 ： 安 全 部 长 ： 发 证 日 期 ： 年 月 日分 厂 / 部 门 ： 车 间 ： 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 年 月 ： 年 月 日 文 化 程 度 ： 工 种 ： 入 厂 日 期 ： 监 护 作 业 确 认 内 容1. 确 认 作 业 许 可 证 级 别和 作 业 级 别 与 否 对 应 ；2. 确 认 作 业 许 可 证 与 否在 使 用 期 限 内 ；3. 确 认 作 业 活 动 与 否 进行 风 险 识 别 和 制 订 控 制方 法 ；4. 确 认 作 业 许 可 证 的 编制 / 初 步 审 核 / 审 核 / 会审 / 终 审 同 意 人 资 格 与否 符 合 规 定 ；5. 确 认 安 全 帽 、 工 作 服 、安 全 带 、 安 全 眼 镜 、 手套 、 工 作 鞋 等 个 人 防 护用 品 与 否 按 照 本 次 规 定佩 戴 ；6. 确 认 作 业 人 员 使 用 的工 具 与 否作 业 监 护 人 确 认 内 容符 合 安 全 规 定 ；7. 确 认 作 业 签 字 人 数 和实 际 作 业 人 数 与 否 相 符合 ， 作 业 结 束 后 与 否 安全 撤 离 现 场 ；8. 确 认 安 全 分 析 项 目 与否 齐 全 ， 安 全 分 析 成 果与 否 合 格 ；9. 确 认 动 火 分 析 项 目 与否 齐 全 ， 动 火 分 析 成 果与 否 合 格 ；10.确 认 动 火 作 业 气 瓶 、动 火 点 安 全 距 离 与 否 符合 规 定 ；11.确 认 临 时 检 修 电 源 电压 与 否 安 全 ， 有 无 辅 助保 护 方 法 ；12.确 认 探 伤 作 业 与 否 进行 了 岗 位作 业 监 护 人 确 认 内 容告 知 ；13.确 认 作 业 现 场 与 否 进行 了 警 戒 隔 离 ， 隔 离 距离 与 否 达 成 安 全 规 定 ；14.其 它 需 确 认 的 内 容 。特殊危险作业安全培训统计日 期培 训题 目成 绩主 考人特殊危险作业安全培训统计日 期培 训题 目成 绩主 考人特殊危险作业安全培训统计日 期培 训题 目成 绩主 考人特殊危险作业安全培训统计日 期培 训题 目成 绩主 考人特殊危险作业安全培训统计日 期培 训题 目成 绩主 考人
