教学药历建立日期：年月日 建立人：姓名性别男出生日期 年 月 日住院号住院进度 年 月 日出院进度 年 月 日住院天数 籍贯 民族 汉工作单位 家庭电话联系地址 湖南郴州中国有色金属工业二十三冶第三工程公司 邮编身高()体重()体重指数血型血压体表面积不 良 嗜 好 （ 烟 、酒、药品依赖）吸烟年，包天，已戒烟年，偶饮酒主诉和现病史： 主诉：重复发作性喘息、气促年，再发伴咳嗽天 现病史：患者年前受凉感冒后出现重复发作性喘息、气促，以气促为主，喘重咳轻，伴喘鸣，多于夜间发作，有发作时憋醒，坐起休息后可自行逐步缓和，闻刺激性气味或吸入冷空气后咳嗽及气促发作，咳嗽以夜间入睡后及清晨起床后激烈，白天咳嗽较轻，痰量普通不多，呈白色粘液样痰，有时为黄色脓痰。普通无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无潮热、盗汗。年及年因症状发作较前严重，曾就诊，诊疗考虑“支气管哮喘”，予抗炎、解痉、止咳等治疗，咳嗽气促缓和后出院。但病情重复，多于冬春季受凉后发作，夏季缓和。平素未规律吸入支气管扩张剂。天前患者受凉后咳嗽、喘息及气促再次发作，咳嗽稍激烈，痰量增多，痰呈白粘状，偶为黄色脓痰，喘息、气促发作较前频繁，每日发作次，发作时说话断续，夜间症状明显，不能平卧，影响睡眠。患者开始未予重视，因症状未缓和来就诊。本次起病以来，患者精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。查体：℃，：次分，：次分，：， 。双侧呼吸运动削弱，语颤削弱，未扪及胸膜摩擦音。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍减低，可闻及呼气相哮鸣音及少量湿罗音。心律齐，心尖区无杂音。无心包摩擦音，双下肢无水肿。既往病史：平素身体普通，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史，否认乙肝、结核等传染病史及其亲密接触史。无手术、外伤史，无输血史及血制品输注史，防止接种史不详。既往用药史：沙美特罗替卡松我史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无毒物接触史，平素生活较规律，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶健在，育有子，家人体健。家族史：无家族遗传病史，家族中无类似疾病患者。伴发疾病与用药状况：无过敏史：无药品不良反映及处置史：入院诊疗：支气管哮喘急性发作并感染出院诊疗：、支气管哮喘急性发作、右侧肺炎初始治疗药品：平喘：多索茶碱针 氯化钠注射液 沙丁胺醇雾化吸入溶液 高压雾化吸入抗感染：阿莫西林克拉维酸钾针氯化钠注射液 祛痰：氨溴索氯化钠注射液...
