2025年慢性阻塞性肺疾病诊疗记录文本全过程VIP免费

入院统计姓名：*出生地：*性别：男民族：汉族出生日期:1933.07.12联系地址：*职业:退休病 史 陈 说者：本人入院时间:.02.07书写医师：*主 诉：重复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天。现病史：患者于前开始重复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓和，多次在本地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为 /12/6-/12/24，诊疗为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功效 3 级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药品，病情不稳定，1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓和，今天由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 既往史：患者过去体质普通。有磺胺类过敏史，体现为皮肤骚痒，有高血压史 10 余年，长久口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其它传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长久用药史；无可能成瘾药品。疫苗接种史不详。 个人史： 出生于*，退休，初中学历，并成长和长久居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长久毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史：男婚育史：患者于 26 岁结婚，配偶身体健康。育有 2 子 1 女，儿女健康。家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专科状况T：37.2℃ P：88 次/分 R：28 次/分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤削弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中档、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未...