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2025年慢性阻塞性肺疾病诊疗记录文本全过程VIP免费

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入院统计姓名:*出生地:*性别:男民族:汉族出生日期:1933.07.12联系地址:*职业:退休病 史 陈 说者:本人入院时间:.02.07书写医师:*主 诉:重复咳嗽、咳痰 10 余年,再发伴胸闷、气促 1 天。现病史:患者于前开始重复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时 1/3)。无畏寒、发热、肌肉酸痛,无盗汗,无头痛、头晕,无鼻塞、流涕,无胸痛、心悸,无恶性、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及肉眼血尿,无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5 年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓和,多次在本地卫生院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗,末次本院住院时间为 /12/6-/12/24,诊疗为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功效 3 级”。好转出院,院外使用“阿斯美胶囊,舒利迭”等药品,病情不稳定,1 天前,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓和,今天由家人送来本院,拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来,神志清、精神软,胃纳差,无明显消瘦,大小便外观正常 既往史:患者过去体质普通。有磺胺类过敏史,体现为皮肤骚痒,有高血压史 10 余年,长久口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其它传染病史;无手术史;无重大外伤史;无输血史;无中毒史;无长久用药史;无可能成瘾药品。疫苗接种史不详。 个人史: 出生于*,退休,初中学历,并成长和长久居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长久毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史:男婚育史:患者于 26 岁结婚,配偶身体健康。育有 2 子 1 女,儿女健康。家族史:父亲已故,死因:不详。母亲已故,死因:不详。兄弟姐妹健康状况:健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病,无类似疾病史。 补充及专科状况T:37.2℃ P:88 次/分 R:28 次/分 BP:110/68mmHg,慢性面容,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,桶状胸,语颤削弱,叩诊过清音,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中档、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未...

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