卫 生 监 督 协 管 信 息 报 告 记录 表 Prepared on 22 November 卫生监督协管信息报告记录表 区 （县、市） 监督站：（公章）年月日序号发现问题信息类别信息内容报告时间报告人单位名称负责人及联系方式地址存在问题注：信息类别：一项填写非法行医 填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡逻记录表机构名称：序号巡逻地点与内容发现的重要问题巡逻日期巡逻人备注注：1、对非法行医开展巡逻，填写本表。2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处状况反馈单 区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：序号黑诊所名称地址负责人处分时间查处成果累计处分次数与否移交公安部门信息来源备注注：1、处分时间指处分决定书送达日期。 2、处分成果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处分方法的具体状况； 3、因多个因素，至现场未能核算的，仍需协管员巡逻的其它状况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡逻内容。 非法行医查处状况（ ）年（ ）季度汇总明细表 区、县（市）卫生监督所（加盖公章）序号被查处个人（单位）地址违法事实处分时间处分成果累计处罚次数与否移交公安部门信息来源注：信息来源填写 XX 监督站或 XX 监督哨点，群众举报等。打击非法行医工作状况（）年（）季度汇总表 卫生监督站或卫生监督所（公章）：序号报告件数查处状况再次查处件数移交刑事案件数备注处分件数罚款金额（元）没收违法所得金额（元）没收器械和药品（件） 填表人：填表日期 ：年月日黑诊所曝光表( 第季度) 区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日序号被查处个人（单位）地址违法事实处分时间处分成果卫生监督协管信息报告记录表 区（县、市） 监督站：（公章）年月日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人单位名称负责人及联系方式地址存在问题注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场合卫生、学校卫生、非法行医。 填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡逻月报表 区（县、市） 监督站：（公章）年月日生活饮用水单位公共场合中小学校非法行医备注家数现场监测住宿场合美容美发场合沐浴及其他行业行业总数巡逻家次有证/合格家数存在卫生安全除患家 数巡逻/监测发现投诉举报信息报告数报告率 填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处状况反馈单 区、...
