神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 查房形式教学查房查房病例病人姓名：赵峰 床号： 26 性别： 男 年纪：47 岁诊疗：1.急性脑梗死 2..高血压病入院时间：-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时 。现病史：患者自诉于早 11：30 在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅 CT 检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食普通，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药品过敏史。按计划防止接种 无手术史 无输血史 无药品过敏史 各系统回想无殊。个人史：生长于原籍，无外地长久居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。查体：T：36.8℃，P：72 次/分，R：20 次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg，神志清晰，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反映敏捷，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率 72 次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：意识清晰，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反映敏捷，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski Sign（-），共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：6分，洼田饮水实验：1级。有关检查成果：(-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白 :154 g/L 、 血 小 板 :211 10^9/L; 生 化 (-07-12 15:18): 丙 氨 酸 转 移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/...
