肋骨骨折诊疗教学查房普陀医院胸外科李良民单根肋骨骨折•对位,对线良好---保守治疗为主•错位畸形明显---考虑手术矫形•肋骨骨折靠近脊柱或肋骨根部---手术较困难多肋骨折•对位,对线良好,血气胸少量---保守治疗为主•肋骨骨折错位明显,伴中等量及以上血气胸---手术治疗•多根多段肋骨骨折,胸廓塌陷病人---主张手术治疗,可以纠正胸廓塌陷,肺修补及胸腔内止血,防止出现反常呼吸及胸廓畸形愈合,影响呼吸功能外科处置方法•1.胸带外固定,局部止痛.•2.多根多段肋骨骨折,胸廓塌陷病人,病情危重,不能耐受手术者---床边局麻下巾钳夹住肋骨,滑轮式悬吊(传统术式,痛苦,不方便,难接受)•3.胸壁贴板(费用大,止血效果一般)手术治疗•1.传统钢针,钢板•2.可吸收肋骨髓内钉(相当于骨科髓内钉),优点:不用二次手术取出.但不适用于粉碎性肋骨骨折•3.爪形肋骨接骨板另一种手术方法•捆绑式肋骨外固定:•1.床边局麻下•2.全麻胸腔镜辅助下:从皮肤用针带线进入胸腔,再从胸腔绕过肋骨断段穿出胸壁,结扎固定于胸壁硬板(自己选择)上.注意事项•1.缝线经皮肤与胸腔相通,有继发感染可能.•2.缝线较粗,有漏气可能.•3.缝线处应用莫匹罗星软膏,既防漏气又防局部感染.•4.数十例临床经验,效果好,费用低.•5.基于经济条件较差病人.讨论41床病例•该患者于2017.03.1420:29入院，急诊胸部CT提示右胸多肋多段骨折，少许肺挫伤。考虑胸腔情况及患者病情稳定，故继续胸带固定等对症处理。于2016.3.15转入我科。2017.03.16晨间查房，听诊左肺呼吸音较低，氧饱和度90%以下，因患者体型比较健壮，不易发现胸廓塌陷。急诊行胸部CT检查，提示左肺明显不张伴纵膈左移。见下图。2017.03.16急诊CT•术中全麻后采用右侧卧位，可见左侧胸廓塌陷。予以胸腔探查止血、肺脏按摩、灌洗吸痰、胸廓复位成型、胸腔闭式引流。术后复查胸部CT，如下图。肺复张、纵膈复位、氧饱和度均明显好转。术后需要咳痰及深呼吸练习，促进肺复张及胸腔引流。肋骨骨折手术适应症•适当地试用非手术治疗后发生的延迟愈合或者不愈合。•不稳定的开放性骨折。•不稳定的感染性骨折或不稳定的感染性骨不愈合。•骨折合并血气胸、内脏损伤的情况，需要急诊手术。•手术后功能改善的可能性较低的情况包括：•⒈为不损害功能的骨折畸形做整形。•⒉因经济上的考虑而进行手术固定，让患者尽快离开急救护理病房，但在功能上与非手术疗法相比并没有明显的改善。手术复位及固定的禁忌证Body、Lipinski和Wiley指出，好的手术判断来源于经验，而经验则来源于错误的手术判定。正如骨折手术治疗没有绝对的适应证一样，也同样没有绝对的禁忌证。因此当手术发生并发证和失败的机率超过了成功的可能性时，就建议采用非手术治疗。手术治疗有较高的失败机率的情况如下：•⒈骨质疏松骨太脆弱而不能承受内或外固定。•⒉由于瘢痕、烧伤、活动性感染或皮炎导致骨折或计划手术部位的软组织覆盖太差，此时如行手术内固定将破坏软组织覆盖或使感染恶化，这种情况适于外固定。•⒊活动性感染或骨髓炎：对这类情况，目前最流行的治疗方法是外固定，同时结合生物学方法控制感染。偶尔采用髓内钉固定并结合生物学措施控制感染，也能成功地获得骨折的稳定。对这类感染性骨折，由专家采用髓内钉进行固定可以作为最后的手段，但建议不要常规使用。•⒋已不能成功地进行重建的粉碎性骨折。这情况最常见于由冲击暴力破坏了关节面的严重关节内骨折。•⒌一般来说，如果患者的全身情况不能耐受麻醉，那么骨折的手术治疗也是禁忌证。•⒍无移位骨折或稳定的嵌入骨折其位置可以接受时不需做手术探查或复位。但在特殊情况下（如嵌插的或无移位的股骨颈骨折）行预防性固定会有好处。•⒎当没有足够的设备、人力、训练和经验时。谢谢!
