附表1 4 批准文号 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人 ： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表1 4 -1 -1 填 表 说 明 1 、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用
2 、医疗机构代码按照卫统发（1 9 9 1 ）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写
3 、附表1 4 -2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4 、附表1 4 -2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5 、附表1 4 -2 服务对象：填写要求同4
6 、附表1 4 -2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况
7 、附表1 4 -3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报
8 、附表1 4 -3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9 、附表1 4 -3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
1 0 、附表1 4 -4 在每项空格中填写相应项目的人数
11 、附表1 4 -4 -1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政
