监 理 工 程 师 检 查 记 录 表 工程名称： 承包单位专业施工队分项工程模板部位执行原则《混凝土构造工程施工质量验收规范》 GB50204-主控项目项目名称原则质量状况1模板支撑和立柱位置第 4.2.1 条支撑稳定可靠2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条面层无污染现象3456一般项目1模板安装普通规定第 4.2.3 条接缝严密无杂物2模板起拱高度第 4.2.5 条抽查 10 处合格 10 处3插筋中心线位置5mm抽查 10 处合格 10 处4外露长度+10.0mm抽查 12 处合格 12 处5垂直度层高≤6m8mm抽查 20 处合格 19 处＞6m10mm/6截面内部尺寸墙柱梁+4，-5mm抽查 10 处合格 10 处7相邻模板表面高差2mm抽查 15 处合格 14 处8表面平整度5mm抽查 15 处合格 15 处9底模上表面高差±5mm抽查 10 处合格 10 处10预留洞中心线位置10mm抽查 5 处合格 5 处尺寸10mm抽查 5 处合格 5 处专业监理工程师： 日期：
