生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间生育类别□平产 □助娩产 剖宫产 □☑流（引）产（ 3-7月) □流（引）产(〈 3 月） □其它胎儿数1孩次2成果送达方式（勾选)手机号码： （必填）□自取 短信送达 □网上自助查☑询□邮寄送达（请填写邮寄地址) 职工签字年 月 日单位意见（盖章）年 月 日社保经办机构核定意见经办人：年 月 日备注单位对公账号：开户银行：开户名：备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。填表阐明一、 需附材料：(一）申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供：1。计划生育证明复印件一份；2。婴儿出生医学证明复印件一份；3.出院统计或医疗诊疗证明（加盖医院公章)复印件一份;4.生育医疗费发票原件一份。（二）申请符累计划生育政策的流产、引产还需提供：1。计划生育证明复印件一份;2。医疗机构出具的流产或引产时间证明（注明怀孕天数）复印件一份；3.生育医疗费发票原件一份。（三）未就业配偶待遇还需提供：1.计划生育证明复印件一份；2.婴儿出生医学证明复印件一份；3。出院统计或医疗诊疗证明（加盖医院公章）复印件一份；4。生育医疗费发票原件一份；5。未就业承诺书原件一份.二、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核算，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符累计生政策的证明.
