腰椎穿刺术教案展示学生现状分析学科培训目标刚进入神经内科见习前期课程已修读临床医学五年制四年级素养：良好的职业素养技能：熟练的临床操作知识：缜密的临床思维教学目标&学情分析教学思想基础医学临床医学模拟病人临床实践理论知识临床技能规范流程突发事件融会贯通整合提升腰椎穿刺术的适应症、禁忌症和操作流程腰椎穿刺术相关知识重点•适应症和禁忌症•操作流程•无菌观念和医患沟通能力难点•穿刺、测压及留取标本时针尖斜面的不同方向•压腹试验和压颈试验的操作方法及意义•突发情况的处理教学内容案例式教学案例引入，激发兴趣、引起思考在病例的分析、讨论与总结中加深对知识点的理解掌握互动式教学师生互动、生生互动提高参与度，让学生成为课堂的主人教学方法起：病例引入转：动手实践承：观看视频合：总结回顾教学过程腰椎穿刺术患者，女性，25岁，因“高热、头痛3天、加重伴肢体抽搐1天”入院。专科查体：颈抵抗（+）Brudzinski征（+）Kernig征（+）双侧Babinski征（+）临床案例诊断思路——定位定性症状体征解剖结构颈抵抗(+)Brudzinski征(+)Kernig征(+)肢体抽搐双侧Babinski征(+)定位诊断：请你来做侦探•M(Metabolism)代谢•I(Inflammation)炎症•D(Demyelation)脱髓鞘•N(Neoplastic)肿瘤•I(Infection)感染•G(Gland)内分泌•H(Hereditary)遗传•T（Truma/Toxic)外伤／中毒•S(stroke)卒中诊断思路——定位定性定性诊断：解字谜“Midnigths”定位：大脑、脑膜定性：感染、炎症初步诊断：脑膜脑炎（Meningoencephalitis）？诊断思路——定位定性LumberPuncture?适应症禁忌症颅内疾患颅内压增高后颅窝占位性病变适应症与禁忌症诊断：1.检查脑脊液的性质2.测定颅内压力治疗：鞘内注药麻醉：腰麻全身因素凝血功能障碍休克或濒危状态局部因素穿刺点附近感染术前准备患者准备•测量生命体征，检查眼底，查看头颅CT及MRI影像•向患者交代腰穿目的、操作过程及可能的风险•签署知情同意书物品准备•无菌物品：腰穿包、碘伏棉签、手套、2%利多卡因、注射器•非无菌物品：听诊器、血压计、胶布、记号笔操作者准备•核对患者信息（姓名+病案号）•掌握腰椎穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的•六步法洗手，戴好帽子及口罩体位定位消毒铺巾麻醉穿刺测压收样处废术中操作新英格兰医学杂志（NEJM）压腹试验压颈试验术后处理复测患者生命体征向患者交待注意事项：去枕平卧4-6小时，多饮水以免引起头痛等不良反应标本贴标签、送检再次洗手书写穿刺记录Step3Step2Step1术前准备术中操作术后处理患者准备物品准备术者准备定位置、摆体位消毒、铺巾、麻醉穿刺、测压、留样交代事项标本送检书写记录操作流程小结总结反馈（Debriefing）操作过程中，比较出色/有待改进？•操作流程上有无疏漏？•无菌原则贯彻得如何？•如何更好地进行团队协作？•作为见习医生，如何更好地进行医患沟通？总结反馈（Debriefing）若患者眼底检查发现视乳头水肿，但该患者腰穿对诊断意义重大，此时是否能做腰穿，有哪些预防脑疝（Cerebralhernia）的措施？•腰穿前甘露醇脱水降颅压•留取标本过程中不能完全取出针芯总结反馈（Debriefing）腰穿完成后，患者诉头痛，坐位时尤为明显。可能是什么原因引起的？有哪些预防措施？•腰穿后头痛常见于腰穿后24小时，卧位时头痛减轻，坐位时头痛加剧•病因可能是穿刺点渗出、脑组织牵拉、移位等•嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行，有助于预防腰穿后头痛总结反馈（Debriefing）若患者身材肥胖、脊柱畸形、椎间隙有钢板固定等情况，穿刺不成功时，应如何处理？•与患者及家属交代病情，请上级医师处理•超声引导下腰椎穿刺或腰穿前磁共振定位脊髓圆锥的位置课堂小结腰椎穿刺术对于神经系统疾病的诊治，有着重要的意义操作前正确地识别病情，明确适应症、排除禁忌症，熟练掌握规范的操作技能，对于腰椎穿刺术的完成至关重要无菌原则、团队协作、医患沟通，均贯穿操作始终头颅CT/MRI眼底检查
