新修订护理常规2015VIP免费

1 预防吸入性肺炎护理常规修订日期2012.03【概念】吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内反流的强酸、固体食物等引起的临床综合症。 误吸是神经科患者并发肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。对可能存在吞咽困难的患者，做饮水试验可以评估吞咽功能，根据吞咽困难程度，选择合适的进食方式。一 饮水试验及评估1、入选条件怀疑或存在吞咽困难的患者， 要求患者意识清， 能配合。2、操作2.1患者坐位或床头太高≥ 45° 。2.2第一步：操作者用5ml 注射器抽取温水，沿健侧缓慢注入口腔：1ml→3ml→连续 3 个 5ml，出现异常指征： A 任意程度的意识水平下降； B 饮水之后声音变化； C 自主咳嗽减弱； D 饮水时发生呛咳。说明患者存在严重的吞咽困难，应立即停止试验，考虑管饲。2.3第二步：洼田氏饮水试验：水杯盛温水30ml，嘱患者如日常一样饮下，观察饮水经过，记录所需时间，一般分5 钟情况：A一饮而尽，无呛咳； B 2 次以上喝完无呛咳； C 一饮而尽，有呛咳； D 2 次以上喝完，有呛咳；E 呛咳多次发生，不能将水喝完。其中 B、C判断为轻度吞咽困难； D为中度吞咽困难；E 为重度吞咽困难。3、具体操作由医护进行，护士需关注饮水试验的结果。4、饮水试验是评估吞咽功能的方法之一。部分患者饮水试验虽然正常，但仍存在误吸风险。5、评估患者意识程度、吞咽反射、咀嚼、吞咽功能，注意口腔内有无食物残留，及时发现进食呛咳、面色发绀、窒息等情况。6、注意患者有无纳差、腹胀、恶心、呕吐、胃内潴留等现象，以了解胃排空情况。如果出现意识障碍加深、肺部感染、腹泻、心力衰竭等病情变化时，需特别关注患者的消化能力。7、观察患者精神、面色、生命体征、脉搏氧饱和度等变化，每班肺部听诊，及时发现有无精神萎靡、发热、呼吸困难、脉搏加速、2 脉搏氧饱和度下降、面色发绀、肺部罗音等肺炎的临床表现。8、了解胸片、胸部 CT、ABG、血常规等辅助检查结果。9、关注吞咽功能康复锻炼的方法及效果。【护理措施】1、吞咽困难的分级处理1.1有误吸危险，但无营养障碍，考虑暂时禁食，予补液。1.2轻度吞咽困难：口服半流质，或使流质变成糊状，避免水样流质，加强防误吸宣教。1.3中度及重度吞咽困难：用鼻饲过渡（≤4 周）；长期不能吞咽（4 周以上），建议行胃 / 肠道造瘘，管饲营养液或流质。2、经鼻胃管 / 胃造瘘管管饲时，根据医嘱可采用分次灌注、持续或间断滴注营养液。经肠造...