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2018年宜昌市重症年会备忘录重症医学科1ARDS糖皮质激素应用危重病相关皮质类固醇激素不足（criticalillnessrelatedcorticosteroidinsufficiency，CIRCI）指在危重病状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis）出现功能障碍（肾上腺皮质功能不全），和（或）糖皮质激素抵抗导致皮质类固醇激素绝对或相对数量和（或）活性不足，进而导致机体抗炎效应和维持循环稳态等适应应激能力减弱。CIRCI常见临床表现为难治性低血压，其诊断依据随机血清总皮质醇低于10μg/dL，和（或）给予静脉或肌肉注射250μg促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）后，血清总皮质醇上升低于9μg/dl(248nmol/L)。10/20/202421ARDS糖皮质激素应用CIRIC2017不推荐严重创伤SepsisShock推荐SepsisShockNE＞0.1ug/kgmin氢化可的松iv<400mg/d，≥3dARDSP/F<200≤，14d甲泼尼松龙1～2mg/kg/d，6-14d10/20/202432ARDS&shock机械通气——李树生①推荐小潮气量、低驱动压②高PEEP降低CO③肺复张：PCV似乎更好④APRV对循环影响较小10/20/202443ARDS合并高ICP机械通气①推荐小潮气量②目标PCO2：34～38mmHg③高PEEP：升高ICP④肺复张：升高ICP⑤输血输液：升高ICP⑥推荐多模式脑功能和ICP监测10/20/202454超声与ARDSARDS的超声特征：非均匀B线，实变肺保护性通气，尚需注意右心功能保护①降低Pplat②降低VT，维持PCO2≤48mmHg③滴定PEEP④俯卧位通气⑤改善氧合：ECMO10/20/202465腹内高压合并ARDS机械通气①P/F≤150，短时间应用肌松剂②VC小潮气量通气，Pplat≤30，减少VALI③结合跨肺压设置VT④最小PEEP（≤15）⑤重度ARDS：肺复张；血流动力学不稳定，谨慎肺复张10/20/202476ARDS&AKI•液体治疗：CVP≤4，PAWP≤8•机械通气：小潮气量，Pplat≤30，PEEP≈10•CRRT：CVVH可改善ARDS预后10/20/202487感染性休克1hbundle10/20/202497感染性休克1hbundle10/20/2024107感染性休克1hbundle10/20/2024117感染性休克1hbundle10/20/2024127感染性休克1hbundle10/20/2024137感染性休克1hbundle10/20/2024147感染性休克1hbundle10/20/2024157感染性休克1hbundle10/20/2024167感染性休克1hbundle10/20/2024177感染性休克1hbundle10/20/2024187感染性休克1hbundle10/20/2024197感染性休克1hbundle10/20/202420流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌耐药艰难梭状芽孢杆菌耐药大肠杆菌耐药7感染性休克1hbundle10/20/202421环丙沙星：GNB菌血症有效性下降，MRSA、铜绿、大肠杆菌、厌氧菌耐药性高氨基糖苷类+克林霉素：与β内酰胺相比，腹腔感染有效性低，潜在肾毒性、耳毒性、伪膜性结肠炎大环内酯类：亚洲较高耐药欧美中等耐药7感染性休克1hbundle目标MAP65mmHg①NE35～90ug/min②±血管加压素0.03U/min③静脉使用糖皮质激素④肾上腺素25～90ug/min⑤苯肾上腺素200～300ug/min10/20/2024227感染性休克1hbundle10/20/202423HSV、VZV：阿昔洛韦CCHF：利巴韦林CMV：更昔洛韦H1N1：ECMO10/20/202424