烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36 岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10 号 烧伤日期 1991 年10 月5 日20 时 入院日期 1991 年10 月5 日21：50 时 病史 烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替啶 50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979 年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重 58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗 音。 腹 部 右 肋 下皮肤呈灰白色。痛觉 迟 钝 。腹 平软 ，无压痛及反 跳 痛，肝 、脾 触 诊不肿大。肠 鸣 音3～ 5/min。 脊 柱 及四肢 无畸 形 。上 肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。 粪常规 阴性 血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L 肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 胸部X 线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31% 2．烧伤性休克 3．吸入性损伤（轻度） 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面...
