病历质控安全会议病历质控安全会议病历质控安全会议病历质控安全会议质管科质管科20162016年年77月月会议内容一、运行病历及归档病历检查主要问题二、质管科病历质控实施三、病历质控持续改进计划四、专项培训五、讨论2016年二季度病历检查总结2016年二季度以医务科为主体对临床各科病历进行质控，共检查存档病历134份（死亡病历10份），发现不合格存档病历4份；其中95分以上105份，90-95分的25份，90分以下的3份，80分以下1份；行政查房抽查运行病历90份，发现不合格运行病历2份，80分以下1份；检查门诊病历36份，均合格。质管科自查电子病历850份，不合格的14份，自查存档病历100份，单项否决不合格病历36份。运行病历检查主要问题一、入院记录：1.一般项目填写不全主诉不规范：现病史对疾病进展、治疗情况描述不全面。既往史描述的疾病写入入院诊断。体格检查：空缺未填写，阳性体征前后矛盾。诊断：部分诊断无依据，未及时补充诊断，修正诊断不全面。运行病历检查主要问题•二.病程记录：•首程：拷贝现病史现象明显，主要是首次主治及主任查房记录和日常病程记录分析时。•上级医师查房记录：鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，无重点、无针对性分析或分析过简单，未体现三级查房情况。•手术记录黏贴、复制严重错误。运行病历检查主要问题•二.病程记录：•日常病程：病程记录未及时完成、告病危病重病程无记录、有创检查诊疗病程无记录描述（深静脉穿刺、气管插管、）、缺阶段小结、超过30天主任查房无原因分析记录、会诊及补充诊断、部分抗生素调整未在病程分析记录。医护记录不一致。大剂量激素使用无病程记录。运行病历检查主要问题三.授权：授权缺失、授权混乱；患者签名处非授权人；授权书填写不完整。运行病历检查主要问题四.诊疗知情同意：•72小时告知缺失、超时、无医师及家属签名；•72小时知情谈话模板化，太简单、无针对性，对目前病情、治疗及转归交代无重点，复制首程现象明显；•输注血液制品无知情告知，反复输注告知书中未备注，输注前无检验；•有创诊疗操作缺知情同意书，无操作记录（如深静脉穿刺无知情告知签字）；•病危重通知书等无医师签名及时间。运行病历检查主要问题•五.辅助检查：•异常结果无病程记录分析、没有处理意见。•六.围手术期记录及知情谈话：•手术记录未及时完成。•术后谈话患方及医师未签名。•手术知情同意书、术前小结、术前讨论、手术记录、术后谈话等医生未签名。•七.其他：•病历排序混乱。归档病历问题总结•1.首页：填写不完整、与病历不一致。药物过敏与入院录、护士记录不一致情况明显。首页尸检应为“-”，记录写“否”不正确。首页临床路径，“完成”“未入”填写混乱。首页中诊断的入院情况有误。归档病历问题总结•2.入院录：现病史对疾病情况描述不全面，进展情况记录过简；部分缺少阴性症状描述；过敏史及手术史、既往史医护不一致；既往史前后矛盾；有疾病诊断前后矛盾情况；体格检查填写不全，与首程或实际病情不一致等。归档病历问题总结•3.病程记录：首程未归纳，未能突出重点，拷贝现病史明显；首次主治及主任查房鉴别分析拷贝首程，无病情分析；上级医师查房记录鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，分析过简单；（外科）住院超过一月缺主任大查房讨论分析；重要辅助检查结果及会诊意见记录缺少；术后病程录完全拷贝；过于简单；与麻醉记录单有矛盾；归档病历问题总结•3.病程记录：抗生素使用记录分析较少，常无取样；有创诊疗病程录中记录缺；输血及血制品记录记录不规范；术中输血记录在术后病程录中记录不规范；出院前无上级医师同意记录；自动出院无签字。告病危病重等病程录中无记录分析；签字缺漏、不规范。归档病历问题总结•手术审批单填写不规范（无一，二助）•外请手术会诊单记录不规范（无科室、职能科室签字）归档病历问题总结•4.知情告知：告知签字为非授权人情况明显；签名混乱；入院告知授权及72小时、病危、病重、血液制品等签字告知情况不够完善，告知模板化，无具体分析，常缺替代方案；200元以上自费项目空白，手术患者知情告知未体现针对...
