产科麻醉急症羊水栓塞的诊治VIP专享VIP免费

病因分析•肺栓塞：血栓？羊水？•气栓•败血症休克•急性心肌梗死•围产期心肌病•过敏反应•误吸•胎盘早剥•局麻药中毒•高位脊麻•先兆子痫/子痫•子宫破裂•产后出血•产科急症！！！LOREMIPSUMDOLOR•羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常，循环器官衰竭乃至死亡。历史1926首次描述羊水进入母体循环。SteinerandLuschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症,42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念Clarke提出的诊断标准1突发低血压或心跳骤停2突发的低氧3低凝或严重出血而无其他解释4上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min内而排除其他情况。流行病学•产妇死亡率发生率•Morgan’s86％1：8000－1：80，000•Clarke61％（占美国产妇死亡的10％）•Gibert26％1：20，464•UK37％（7％有神经后遗症）Clarke：79%存活，其中50%神经后遗症UK：78%存活，其中29%有缺氧性脑病临床表现典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后.诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴.巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。Morgan’s报道呼吸困难51％低血压27％凝血功能异常12％抽搐10％分娩前：抽搐或抽搐样反应30%,呼吸困难27%,胎心慢17%,低血压13%.分娩后：产后出血54%.LOREMIPSUMDOLOR血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血病理生理羊水进入母体循环血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痉挛肺高压低氧心肺毛细血管损伤左心衰/急性呼吸窘迫低氧机制发生率90％（呼吸困难可能是最早的表现早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡后期可能是心源性肺水肿气管痉挛15％70％发展为非心源性肺水肿（渗出）凝血异常•DIC:高达83％，4h内•羊水含促凝因子：tissuefactorⅡⅦⅩ•血小板激活因子•继发性纤溶亢进意识改变低氧85%有神经后遗症脑病患者抽搐发生率50％.存活者最常见的并发症是神经后遗症诊断临床表现＋鉴别诊断（排除法）早期ECG：SPO2不明原因的严重低血压/呼吸困难有时出血（DIC）可能是先行表现实验室检查血气分析不可少凝血四项、3p试验血常规：Hct下降、WBC增加心肌酶增加补体下降胸片示肺水肿（无特异性）超声心动图：急性左心衰或严重肺高压羊水成分毳毛、角化细胞、粘液等抗粘液抗体（TKH-2）尸检：肺血管发现羊水成分DICRBCPLTFFP冷沉淀诺奇（Ⅶ）及时处理宫缩乏力子宫动脉结扎/子宫切除处理原则只有支持性治疗而无特异性手段支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠正低凝状态.治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害。复苏的过程，必须排除其他病因救治方法•（一）抗过敏：立即静脉注射地塞米松20mg然后根据病情再继续静点20mg•（二）吸氧：面罩法•（三）解除肺动脉血压：氨茶碱0.25—25%GLUCOST40mliv阿托品1—2mg每15—30注射一次罂粟硷0.25—25%GSivdoporiv•（四）抗休克•（1）扩容：低右1000mlivdrop•（2）纠酸：5%NB100---200ml•（3）调整血管紧张度：多巴胺20—40mg+5%GS•（五）防治DIC：早用肝素，首次50mg+100ml盐水1小时滴完。栓塞发生在胎儿娩出后，给肝素同时给新鲜血。•（六）防心衰:西地兰0.4mg+25-50%GS速尿20mg+25%GS20mliv•（七）防肾衰：血压回升17ml/n而尿少，应给速尿利尿60---100mgiv。无效透析。•（八）产科处理：病情好转迅速分娩。•宫口未开，病情恶化，去病因，剖腹产。•宫口开全，产钳胎头吸引助产。•产后产时注意子宫出血。•难以控制或大出血不止，当机立断切子宫。胎儿救治如果胎儿成熟，而孕妇发生心跳停止，必须3－4min内娩出胎儿.其他支持CPB体外膜肺（ECM）主动脉内球囊反搏前列环素PGI2...