恶性高热的识别和防治VIP免费

恶性高热的识别与防治副标题恶性高热之流行病学▪恶性高热是家族遗传性的肌肉疾病，主要由使用挥发性麻醉剂和（或）去极化肌松剂（琥珀胆碱）所激发的一种以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。恶性高热之流行病学▪在全麻手术中，恶性高热的发生率为110,000∶～250,000，男女之间的发病率比例为3.41∶，恶性高热最常见于10岁～30岁的青年，平均好发年龄是18.3岁。▪目前认为易感基因携带比例是恶性高热易感性的主要原因，恶性高热可发生在麻醉诱导期，术中或麻醉恢复的数小时内。据报道，我国2017年恶性高热患者的死亡率为46.7%。恶性高热之流行病学▪恶性高热的相关基础疾病包括：①中央轴空病，常染色体显性遗传病；②多微小轴空病，常染色体隐性遗传病；③King-Denborough综合征，常染色体隐性遗传；④美国本土人肌病，常染色体隐性遗传。▪恶性高热的诱因包括氟烷、琥珀胆碱；家庭遗传因素与诱发因素相结合；患者及家属常患有肌肉肌病等。恶性高热之发病机制▪目前发现，骨骼肌内浆网钙离子释放通道内肉毒碱受体（RYR1）上有一百多种基因突变，这些RYR1的异常基因在触发因素的作用下，会导致RYR1受体持续开放，肌浆网内钙外流导致细胞内钙离子水平升高，引起骨骼肌细胞持续收缩，有氧代谢和无氧代谢增强；▪产生大量热量、二氧化碳（CO2），腺苷三磷酸（ATP）耗竭；导致肌细胞缺氧、溶解，释放钾离子、肌红蛋白，从而引起高热、高血钾、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌红蛋白尿以及肌肉强直等一系列高代谢症候群。恶性高热之发病机制▪现有研究表明，6个基因位点与恶性高热有关，即RYR1基因、CACNAIS基因、L型钙离子通道2/亚单位基因、钙离子通道基因、5P及3q13.1位点上的基因。触发因素主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀胆碱。恶性高热之临床表现▪恶性高热的早期症状包括肌肉强直、心动过速、呼吸增快、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）急速升高、皮肤潮红发热、血压波动等；晚期症状表现为肌肉坏死、横纹肌溶解、高血钾、心律失常、脑水肿、急性肾衰、急性心衰、肌间隔综合征、弥漫性血管内凝血（DIC）、死亡等。▪在以上临床表现中，发生率最高的主要是高碳酸血症、心动过速、体温迅速升高、高热、全身肌肉强直。恶性高热之临床表现▪在围术期，恶性高热的生化改变主要体现在：①动脉血气分析：低氧血症，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）可达100mmHg，酸碱度（PH）下降＜7.00，并迅速转成混合型酸中毒；②电解质检查：高血钾、高磷血症，血钙先升高后降低；③酶谱检查：肌酸激酶（CK）异常升高（>2,000IU/L），在发病后12～24小时血内达峰值，主要是肌酸激酶同工酶（CK-BB）增高，同时乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶也升高；④血小板减少，可出现DIC。恶性高热之临床表现▪患者发生急性危象时一般表现为肌肉疼痛，可持续数天至数周，并有肌肉肿胀；中枢神经系统损害，可遗留有四肢麻痹、失明、耳聋等；肾功能障碍。部分患者虽可以度过急性危象期，但数小时后又可因复发危象而死亡。恶性高热之临床诊断▪早期诊断对于恶性高热的防治尤其重要，麻醉科医师可以通过症状诊断、基因诊断以及肌肉活检来早期诊断，做到快速反应。▪术前对于有阳性家族史或使用可能诱发恶性高热的麻醉药物的患者，注射琥珀胆碱后发生咬肌痉挛者，PETCO2急剧升高、体温升高超过40℃或15分钟内升高0.5℃或一小时内升高2℃者，麻醉中出现不明原因的心动过速及高血压者，我们要高度警惕恶性高热的发生。恶性高热之临床诊断▪恶性高热诊断的金标准是咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩实验（特异性85%，敏感性100%），目前还未全面应用于临床。恶性高热之紧急处理▪对症治疗▪在鉴别诊断之后，麻醉科医师应当迅速对恶性高热进行紧急处理，一般治疗措施如下：①立即停止麻醉，终止或推迟手术，并立即请示上级医生；②更换CO2吸收罐、麻醉机管道，最好更换麻醉机；③用纯氧行过度通气，以排出CO2；恶性高热之紧急处理④纠正代谢性酸中毒，静脉输注碳酸氢钠溶液1～2mg/kg，根据血气分析结果适当调整；⑤积极降温处理，进行体表降温，冰盐水洗胃或灌肠，静脉输注冰盐水或给予药物降温，必要时在体外循环（CPB）下进行血液降温，当体温降...