日程安排课程内容时间讲者纤支镜应用基本知识09:00~09:40徐芝君-纤支镜的介绍-支气管的解剖ICU中纤支镜适应症和禁忌症09:40~10:20朱永定-ICU中纤支镜应用的价值-ICU中纤支镜诊断的价值茶歇10:20~10:35ICU中的支气管肺泡灌洗技术10:35~11:15黄曼纤支镜使用过程中的其他问题11:15~12：00须欣-ICU中纤支镜治疗中的镇静镇痛-纤支镜过程并发症和处理-纤支镜的管理和消毒午餐Workshop13:00~16:00黄曼徐芝君须欣徐永山操作演示13:00~13:20Rolepaly13:20~15:00讨论15:00~15:30肺泡灌洗技术丽水市人民医院喻秀峰20170302定义•支气管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage，BAL）通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水随即抽吸收集肺泡表面衬液，检查其细胞成份和可溶性物质的方法。主要用于对疾病的临床诊断以及研究肺部疾病的病因、发病机制、评价疗效和预后等,被誉为液体活检。BAL的适应症肺部感染患者病原学获取细菌真菌非典型致病菌PCP隐球菌结核基础疾病病因诊断结缔组织病弥漫性肺泡出血等脂肪栓塞综合征肿瘤BAL检查禁忌症严重心、肺功能损害者，如心力衰竭、严重心律失常、新近发生急性心肌梗死、未控制高血压患者严重低氧血症PO2＜60mmHg，SaO2<90%，且无呼吸支持者，或机械通气，依赖高PEEP支持血流动力学极不稳定凝血功能障碍抗凝治疗血小板计数小于3万重度颅脑不能承受引起颅高压的风险新近大咯血未控制的患者BAL操作流程消毒铺无菌大巾，术者无菌手套手术衣无菌操作镇静镇痛，纤支镜经延长管置入到主支气管纤支镜到达目标段支气管进行肺泡灌洗术术毕轻柔退出纤支镜机械通气模式和参数设置还原一次性软纤支镜？1．禁食胃肠减压2h2.观察并记录并发症（1）支气管痉挛（2）畏寒发热（3）胸部影像学灌洗肺段内可出现浸润性阴影或原有阴影加重（4）短暂低氧血症（5）咯血等术后注意事项合格的BALF标本BALF中没有大气道分泌物混入充分吸痰回收率>40%，存活细胞占95%以上红细胞<10%(除外创伤/出血因素)上皮细胞<3%～5%涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀BALF检测临床应用BALF的细胞学检测BALF的免疫检测BALF的培养BALF的细胞学检测1.有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞以每毫升回收液的细胞总数表示正常人BALF含有核细胞为（5-10）×10e^6/L分类可用沉淀物制成涂片或用细胞离心器进行正常非吸烟者BALF细胞健康非吸烟成年人BALF细胞比例肺泡巨噬细胞>85%淋巴细胞10-15%（CD4+/CD8+）(0.9-2.5)中性粒细胞≤3%嗜酸性粒细胞≤1%鳞状上皮/纤毛柱状上皮≤5%MeyerKC,GRaghu,RPBaughman,etal.AnofficialAmericanThoracicSocietyclinicalpracticeguideline:theclinicalutilityofbronchoalveolarlavagecellularanalysisininterstitiallungdisease[J].AmJRespirCritCareMed,2012,185(9):1004-1014.BALF的细胞学检测•≥若淋巴细胞计数25%，则提示肉芽肿性肺病[如结节病和过敏性肺泡(hypersensitivitypneumonitis，HP)]、NSIP、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocytic，interstitialpneumonia，LIP)、隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia，COP)、淋巴瘤。•若淋巴细胞计数>50%，则高度提示HP或富细胞型NSIP。•若≥嗜酸粒细胞计数25%，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。•若≥中性粒细胞计数50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。•若肥大细胞计数>l%，同时淋巴细胞计数>50%及中性粒细胞汁数>3%则提示HP。BALF的细胞学检测2．淋巴细胞亚群分析：非BALF的常规检测，怀疑淋巴细胞增生异常或以往BALF提示淋巴细胞增多时进行，例如CD3、CD4、CD8、HLA-DR等。3．肿瘤细胞BALF的培养•特点：可收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本。因此在诊断广泛性气道或肺感染时，BAL具有更强的诊断意义。既可以直接检测病原，也可检测非细胞成分。•不足：BAL检查时咽喉部上呼吸道分泌物常可污染标本，使标本检测结果不可靠。•在急性感染期BAL检查有导致感染播散的可能。BALF的培养—细菌•BALF细菌培养的敏感度通常较低，且病原微生物常呈多样性•抗菌药物的使用可能影响BALF培养的敏感度•≥定量培养一般以104或105CFU/mL的诊...
