根本原因分析法在护理不良事件中的应用描述VIP专享VIP免费

根本原因分析法4护理安全（不良）事件概述1护理安全（不良）事件成因分析2护理不良事件案例3目录一、护理安全（不良）事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他我院常见护理不良事件的分类管饲药物（除静脉输液外）输液输血治疗/手术操作标本病人坠落病人跌倒压疮管路滑脱仪器和设备知情同意病人财产病人出走病人行为人际之间的冲突其它三级综合医院评审标准理论依据遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进Ｐ：planＤ：doＣ：checkＡ：actionＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无二、护理安全（不良）事件成因分析评审表述方式与判断原则评审采用A、B、C、D、E五档表述方式Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合中“C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合中“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务目标上强调“质量的可持续改进”医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标用药差错的分级我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。用药差错的分级A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，...